PERMOHONAN IZIN USAHA PEMBUDIDAYA IKAN

Trenggalek, .................................. 20 ....

Kepada Yth.
Bpk. Bupati Trenggalek
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di -
TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Permohonan / Perpanjangan IUP/ SPI untuk Usaha Pembudidayaan
Ikan / Surat Pembudidayaan Ikan.

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan :

a. Rekomendasi dari Dinas Perikanan Kab. Trenggalek
b. Formulir Budidaya
c. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan
d. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
e. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
f. IUP lama yang asli *).
g. SPI lama yang asli *).

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas persetujuannya kami
ucapkan terima kasih.

Pimpinan / Penanggung Jawab

……………………………….

Keterangan :
- Lembar I : DPMPTSP
- Lembar II : Perusahaan yang bersangkutan
*) : Khusus untuk Perpanjangan IUP/SPI
 FORMULIR BUDI DAYA IKAN
KABUPATEN TRENGGALEK

Daftar ini harus diisi selengkap-lengkapnya dan dikirim ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Trenggalek (dibuat rangkap 2).

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 17 Tahun 2006 Tanggal 29 Desember 2006
2. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 12 Tahun 2011 Tanggal 27 Oktober 2011
3. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 4 Tahun 2007 Tanggal 16 Pebruari 2007
4. Keputusan Bupati Trenggalek Nomor 514 Tahun 2004 Tanggal 22 September 2004

1. Nama Badan Usaha dan Alamat / Lokasi a. Nama :

Usaha b. Alamat :
c. No.Telp :

2. Penanggung Jawab Usaha a. Nama :

b. Alamat :
c. No.Telp :

3. Nomor, tanggal, nama dan alamat a. Nama :

notaris ( dilampirkan salinan aktenya ) b. Alamat :

4. NPWP

Jumlah budidaya yg diusahakan

5.

6. Luas areal budidaya M² / Ha *)

7. Jumlah Petak kolam petak

Konstruksi / Fasilitas Pendukung

8.
Sumber air
9.

10. Komoditas yang dibudidayakan

11. Produksi rata-rata per tahun Ton / ekor *)

12. Jumlah pekerja orang

13. Keterangan yang lain yang diperlukan

Trenggalek, ……………….………………

Pemohon Izin

…………………………
 CEK LIST UNTUK IZIN USAHA PEMBUDIDAYA IKAN
DI KABUPATEN TRENGGALEK
DALAM RANGKA PENERBITAN BARU/PERPANJANGAN IUP/SPI

I. NAMA PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Nama Pemilik / Pemimpin :
4. Alamat Rumah :
5. Pemegang IUP Nomor :

II. DATA USAHA PEMBUDIDAYA IKAN

1. Jenis Budidaya :
2. Luas Areal :
3. Lokasi :
4. Jumlah/Konstruksi Kolam :
5. Fasilitas Pendukung :
6. Sumber Air :
7. Komoditas yang Dibudidayakan :
8. Produksi rata-rata per tahun :
9. Jumlah Tenaga Kerja :
10. Keterangan lain yang diperlukan:

Trenggalek,
................................................

a. Pemilik/Pemimpin b. Tim Teknis Pemeriksaan Lokasi

Perusahaan 1.
2.
3.
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing – masing tetangga menyatakan bahwa kami tersebut dibawah ini
tidak keberatan / menyetujui adanya :
Pendirian Usaha : ……………………………………………………….
Atas Nama : Sdr. ………………………………………………….
Didirikan diatas tanah milik : Sdr. ………………………………………………….
Lokasi Usaha : Jln. ………………………………………………….
RT. ….. RW. ……… Desa/Kelurahan ………………………… Kec. ………………..
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan kami tidak akan mengganggu
gugat.
Kami yang membuat pernyataan :
A. Rumah Kediaman
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1. Sebelah 1.................................... 1.................................... 1.............................
Utara 2.................................... 2.................................... 2...........................

2. Sebelah 3.................................... 3.................................... 3.............................

Timur 4.................................... 4.................................... 4...........................

3. Sebelah 5.................................... 5.................................... 5.............................

Selatan 6.................................... 6.................................... 6...........................

4. Sebelah 7.................................... 7.................................... 7.............................

Barat 8.................................... 8......................................... 8...........................

B. Pekarangan kosong
Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan
1. Sebelah 1..................................... 1.................................... 1.............................
Utara 2..................................... 2.................................... 2...........................

2. Sebelah 3..................................... 3.................................... 3.............................

Timur 4..................................... 4.................................... 4...........................

3. Sebelah 5..................................... 5.................................... 5.............................

Selatan 6..................................... 6.................................... 6...........................

4. Sebelah 7..................................... 7.................................... 7.............................

Barat 8..................................... 8.................................... 8...........................

Trenggalek,………………………
Pemohon

Mengetahui

Camat ...............................................
Kepala Desa/Kel…………………..

___________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KANTOR DESA / KELURAHAN …………………………………………..
KECAMATAN……………………………………
KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

No:……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa / Kel ……………………………………………………................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
…………………………………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………………………………….

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar mempunyai usaha …………………. Terletak
di RT……. RW. ………Desa/Kelurahan ……………… Kecamatan ………………….. diatas sebidang
tanah dengan Sertifikat/Petok/Persil No……………………. An……………………….. Dengan luas
tanah ………. M2 dan digunakan usaha seluas ………. M2.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya dan surat keterangan ini berlaku selama orang tersebut tidak pindah tempat usaha

Trenggalek , ……………………….
Kepala Desa / Kel………………………………..

__________________
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
Alamat Kantor :.......................................................................................
Nomor Telepon : Rumah/HP :.............................Kantor : ...........................
Lokasi Usaha : ......................................................................................
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar.
2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada

Bilamana dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami
siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

................................., ...............................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000
ttd
.........................................