Pangkalpinang, 20

Kepada
Nomor : Yth. Gubernur Kep. Bangka Belitung
Lampiran : u.p. Kepala BPPTPM
Provinsi Kep. Bangka Belitung
di-
PANGKALPINANG

Permohonan Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI)

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
.
No. KTP :
.
Alamat :
.

.
- Nomor Telepon :
.
- Faksimili :
.
- E-mail :
.

Mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) KM.

................................... dengan melampirkan data dan informasi sebagai berikut :
1. Foto copy Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)
2. Foto copy Grosse Akte atau buku kapal perikanan yang asli, surat ukur, pas
tahunan, sertifikat keselamatan.
3. Foto copy KTP pemilik kapal atau penangggung jawab perusahaan sebagaimana
tersebut dalam SIUP yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
4. Rekomendasi hasil pemeriksaan fisik kapal
5. Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan bertanggung jawab atas
kebenaran data dan informasi yang disampaikan

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pangkalpinang,...............................................

Pemohon

(............................................)
 DATA PERMOHONAN SIPI

No. Ref : ....................................

Tanggal : ....................................
Dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan izin atas kapal kami :

I. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan / Perorangan : ALAN SASTRA
2. Alamat Perusahan : JL. BERLIAN IV RT.006 RW.003 KEL.
SRIWIJAYA
KEC. BUKIT INTAN, KOTA PANGKALPINAG
KAB. BANGKA TENGAH
3. Nomor dan Tanggal SIUP :
II. IDENTITAS KAPAL
1. Nama Kapal : KM. DUA SAUDARA
2. Tempat & No. Gross Akte : PONTIANAK, 2384 Tanggal Januari 2011
3. Tempat & No. Tanda Selar : GT.28 No. 453/HHf
4. Nama Panggilan / Call Sign :
5. Bendera : INDONESIA
6. No.Tgl.Surat Ukur/Pas Tahunan : 453/HHf / 27 APRIL 2008

7. No.Tgl.Sert. Kelaikan & : PK.650/27/13/AD.MA/2010

Pengawakan 22 NOPEMBER 2010
8. Asal Perolehan Kapal : DALAM NEGERI
9. Tempat/Tahun Pembuatan : PONTIANAK 2003
Kapal
III. SPESIFIKASI KAPAL
1. Berat Kotor Kapal (GT) : 28
2. Muatan Bersih Kapal (NT) : 16
3. Daya Muat Palkan Ikan (m3)
4. Temperatur Ruang Palka (0C)
5. Merk dan Type Mesin : MITSUBISHI 6 D 22
6. Nomor Mesin : 164260
7. Kekuatan Mesin : 240 PK
8. RPM :
9. Kontruksi Bahan Kapal : Kayu / Fiberglass / Besi Baja
IV. JENIS ALAT TANGKAP
1. Jenis Alat Tangkap

2. Spesifikasi Alat Tangkap : BAUKE AMI

terlampir
V. WILAYAH PENANGKAPAN
1. Wilayah Penangkapan : 1. WILAYAH PERAIRAN BANGKA,
2. WILAYAH PERAIRAN BANGKA TENGAH,
3. WILAYAH PERAIRAN BANGKA SELATAN
2. Koordinat : 1.
2.
3. Daerah Terlarang : < 6 MIL

VI. PELABUHAN
Pelabuhan Pangkalan : 1. SADAI
 V. JUMLAH ANAK BUAH KAPAL
1. ABK Indonesia : 15 Orang
2. ABK Asing : - Orang
3. No. Rekomendasi TKA

Demikian disampaikan bahwa data-data tersebut diatas dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
menjadi acuan dan diperiksa, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pangkalpinang, .............................................

Nama : ALAN SASTRA

Jabatan : DIREKTUR
Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

1. Formulir permohonan ini harus diisi secara jelas dan benar
2. Apabila data yang disampaikan ternyata tidak benar/lengkap, maka permohonan ini tidak
dapat diproses lebih lanjut
3. Formulir permohonan ini dapat diperbanyak sendiri sesuai dengan kebutuhan

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
.
No. KTP :
.
Alamat :
.

 .
- Nomor Telepon :
.
- Faksimili :
.
- E-mail :
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sedang mengurus penerbitan SIPI

(Surat Izin Penangkapan Ikan) KM. ................................ Di Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal Provinsi Kepulauan Bangka Belitung dengan
melampirkan persyaratan berupa data dan informasi. (terlampir)

Selanjutnya saya bertangganggung jawab penuh atas semua kebenaran data dan
informasi yang saya berikan dan saya siap diproses sesuai dengan peraturan dan hukum
yang berlaku di Republik Indonesia apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak
benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

Pangkalpinang, Januari 2015

Yang menyatakan
Pemohon

Materai((( )