Anda di halaman 1dari 1

PELABUHAN PERIKANAN NUSANTARA BRONDONG

FORM PERMINTAAN LAYANAN KAPAL


Nomor : FTL – PPNBr – TKPU – ________

1. Nama Pemilik Kapal/ Nahkoda : ...................................................................................


2. Alamat : ...................................................................................
3. Nama Kapal : ...................................................................................
4. Tanda Selar : ...................................................................................
5. Ukuran Kapal : a. Panjang Kapal :............M
b. Berat Kotor :.............GT/DWT
c. Kekuatan Mesin :.............PK/HP
6. Masuk : Tanggal :...........................................................
Pukul :....................................WIB
7. Keluar : Tanggal :...........................................................
Pukul :....................................WIB
8. Pelayanan Jasa
a. Pelayanan Tambat Labuh :..............................................Etmal
b. Pelayanan Lain :..............................................

Pemilik/Nahkoda

...........................
NB: Di Isi Oleh Pengguna Jasa Lamongan,............/............../20........

PELABUHAN PERIKANAN NUSANTARA BRONDONG


FORM DAFTAR HITUNG TAMBAT LABUH
Nomor : FDH – PPNBr – TKPU – ________

1. Nama Pemilik Kapal/ Nahkoda : ...................................................................................


2. Alamat : ...................................................................................
3. Nama Kapal : ...................................................................................
4. Tanda Selar : ...................................................................................
5. Ukuran Kapal : a. Panjang Kapal :............M
b. Berat Kotor :.............GT/DWT
c. Kekuatan Mesin :.............PK/HP
6. Masuk : Tanggal :...........................................................
Pukul :....................................WIB
7. Keluar : Tanggal :...........................................................
Pukul :....................................WIB
8. Pelayanan Jasa
a. Pelayanan Tambat Labuh :Rp..........................
b. Pelayanan Lain :Rp..........................
c. Jumlah :Rp..........................

Pemilik/Nahkoda

...........................
Petugas, Bendahara .
Penerima,
Lamongan,............/............../20........
TTD .
.................... ....................

NB: Di Isi Oleh Petugas

Anda mungkin juga menyukai