KANTOR KESYAHBANDARAN UTAMA MAKASSAR

STATUS HUKUM DAN SERTIFIKASI KAPAL

FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PAS KECIL

Nama Kapal : ......................................................................................................................................

Pemilik : ......................................................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ......................................................................................................................................
Nama Pemohon : ......................................................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik

2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa
3. Bukti Kepemilikan
a. Kapal dibangun secara tradisional/tukang
1) Surat Keterangan Hak Milik yang dikeluarkan oleh lurah dan diketahui Camat
2) Surat Keterangan Tukang ( Pacak )
3) Foto Kapal
b. Kapal dibangun di Galangan
1) Kontrak Pembangunan Kapal
2) Berita Acara Serah Terima Kapal
3) Surat Keterangan Galangan
4) Gambar dan Foto Kapal
4. KTP

Makassar,

Petugas Penerima Pemohon

........................................................ ...........................................

Pernyataan Pemohon :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan
terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.