KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :

KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT KONSTRUKSI KAPAL BARANG

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Konstruksi / Perlengkapan / Radio Kapal Barang
3. Foto Copy Sertifikat Klasifikasi Kapal (jika kapal kelas BKI)
4. Laporan Pemeriksaan Laporan Pemeriksaan Konstruksi Kapal

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT PERLENGKAPAN KAPAL BARANG

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Konstruksi / Perlengkapan / Radio Kapal Barang
3. Foto Copy Sertifikat Klasifikasi Kapal (jika kapal kelas BKI)
4. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kapal
5. Laporan Pemeriksaan :
a. Laporan Pemeriksaan Konstruksi Kapal
b. Laporan Pemeriksaan Perlengkapan Kapal

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT RADIO KAPAL BARANG

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Konstruksi / Perlengkapan / Radio Kapal Barang
3. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kapal
4. Laporan Pemeriksaan Laporan Pemeriksaan Radio Kapal

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT GARIS MUAT

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Garis Muat Kapal
3. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kapal

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT NASIONAL PENCEGAHAN PENCEMARAN DARI KAPAL (SNPP)

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat SNPP Sebelumnya (untuk renewal)
3. Buku Laporan Pemeriksaan Pencegahan Pencemaran

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT PENGENDALIAN SISTEM ANTI TERITIP

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Surat Ukur
3. Foto Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
4. Foto Copy Sertifikat AFS Sementara
5. Foto Copy Sertifikat Keselamatan
6. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector
7. Salinan Laporan Penerapan Sistem Anti Fouling dari Pabrikan Cat/Galangan
8. Salinan Sertifikat Cat Bebas TBT dari Pabrikan Cat

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN SERTIFIKAT/PERPANJANGAN SERTIFIKAT KELAIKAN
Tanggal :
KAPAL PENANGKAP IKAN

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Surat Ukur Kapal
3. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta
4. Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Penangkap Ikan Lama
(dapat melampirkan foto copy karena kapal belum masuk/tiba

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN PENCEMARAN OLEH MINYAK (IOPP)

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat IOPP Sementara
3. Foto Copy Sertifikat Keselamatan
4. Foto Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
5. Sertifikat Condition Assessment Scheme (CAS) untuk kapal tangki minyak
Single Hull yang berumur >20 tahun

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN PENCEMARAN OLEH KOTORAN (ISPP)

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat ISPP Sementara
3. Foto Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN PENCEMARAN OLEH UDARA (IAPP)

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat IAPP Sementara
3. Foto Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT KAPAL PENUMPANG

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Keselamatan Kapal Penumpang
3. Foto Copy Surat Ukur Tetap
4. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
SERTIFIKAT KESELAMATAN KAPAL KECEPATAN TINGGI

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Keselamatan Kapal Kecepatan Tinggi
3. Foto Copy Surat Ukur Tetap
4. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
Tanggal :
PERSYARATAN KHUSUS UNTUK KAPAL YANG MENGANGKUT BARANG BERBAHAYA

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Keselamatan Konstruksi dan Perlengkapan
3. Foto Copy Sertifikat keselamatan dan pencegahan pencemaran kapal yang diajukan
sebagai pengangkut limbah B3 (masih berlaku)
4. Foto Copy Surat Ukur
5. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN DAN PENGUKUHAN (ENDORSEMENT)
SERTIFIKAT MANAJEMEN KESELAMATAN (SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE-SMC) Tanggal :

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy DOC dan SMC
3. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT No. :
KANTOR KSOP KELAS I TG. BALAI KARIMUN
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Revisi :
PERMOHONAN PENERBITAN
SERTIFIKAT INTERNASIONAL MANAJEMEN AIR BALLAS Tanggal :

Nama Kapal : ……………………………………………………………………….......

Pemilik / Operator
Tipe/Jenis Kapal
GT Kapal
Daerah Pelayaran
Tgl/Nomor Surat
Nama Pemohon
Nomor HP Pemohon
Alamat Email Pemohon
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......
: ……………………………………………………………………….......

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy Sertifikat Internasional Manajemen Air Ballas
3. Foto Copy Surat Laut / Pas Besar / Grosse Akta

Tg. Balai Karimun, ……………………………………………

Petugas Penerima Pemohon

……………………………………………… ………………………………………………

Pernyataan Permohonan :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat
ketidakbenaran/pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.