Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CLCB

    Diunggah oleh

    venera haw
    140 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir checklist persyaratan sertifikat dana jaminan ganti rugi pencemaran minyak bahan bakar (CLC Bunker) untuk kapal. Formulir tersebut memuat daftar dokumen yang harus disertakan pemohon yang meliputi surat permohonan, surat kuasa, bukti pembayaran premi asuransi, blue card atau polis asuransi, serta berbagai sertifikat kapal seperti surat ukur, surat tanda kebangsaan

    Deskripsi Asli:

    Form CLCB

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir checklist persyaratan sertifikat dana jaminan ganti rugi pencemaran minyak bahan bakar (CLC Bunker) untuk kapal. Formulir tersebut memuat daftar dokumen yang harus disertakan pemohon yang meliputi surat permohonan, surat kuasa, bukti pembayaran premi asuransi, blue card atau polis asuransi, serta berbagai sertifikat kapal seperti surat ukur, surat tanda kebangsaan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    140 tayangan1 halaman

    CLCB

    Diunggah oleh

    venera haw
    Dokumen tersebut merupakan formulir checklist persyaratan sertifikat dana jaminan ganti rugi pencemaran minyak bahan bakar (CLC Bunker) untuk kapal. Formulir tersebut memuat daftar dokumen yang harus disertakan pemohon yang meliputi surat permohonan, surat kuasa, bukti pembayaran premi asuransi, blue card atau polis asuransi, serta berbagai sertifikat kapal seperti surat ukur, surat tanda kebangsaan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No.

    : FMC-PMKK-09
    DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
    DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
    Revisi : 01
    FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN
    SERTIFIKAT DANA JAMINAN GANTI RUGI
    Tgl Berlaku : 02-01-2018
    PENCEMARAN MINYAK BAHAN BAKAR (CLC BUNKER)

    Nama Kapal : ................................................................................................


    Pemilik / Operator : ................................................................................................
    Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
    GT Kapal : ................................................................................................
    Daerah Pelayaran : ................................................................................................ DN / LN
    Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
    Nama Pemohon : ................................................................................................
    Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
    Alamat Email Pemohon : ................................................................................................

    1. Surat Permohonan

    2. Surat Kuasa bermaterai Asli (jika permohonan diwakilkan kepihak kedua)

    3. Asli / Copy Bukti Pembayaran Premi Asuransi

    4. Asli / Copy Blue Card untuk Kapal ≥ 1000 GT

    5. Asli / Copy Polis Asuransi (certificate of entry) untuk Kapal 100 GT s/d < 1000 GT

    6. Copy Surat Ukur

    7. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)

    8. Copy SNPP / IOPP / NLS

    9. Copy Sertifikat Keselamatan

    Jakarta, ……………………….

    Petugas Penerima Pemohon

    ........................................................ ...........................................

    Pernyataan Pemohon :
    Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran /
    pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

    Anda mungkin juga menyukai