KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No.

:
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN
PATROLI Revisi :
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
Tgl
FORMULIR PENGESAHAN CREWLIST KAPAL LOKAL Berlaku :

Nama Kapal : TB. TOB. 20 / BG. SWISS BORNEO 271106

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 165 GT / 2.146 GT

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Buku Sijil (asli)

3. Buku Pelaut (asli)

4. Ijazah Pelaut (asli)

5. Edosment Sertifikat (asli)

6. Crew List

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

KHAIRI MA’ARUF .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN
Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
Tgl Berlaku :
FORMULIR CHECK LIST PERSYARATAN SIJIL ON / OFF

Nama Kapal : TB. SPAJ 017 / TK. SINAR KOTA BESI III

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 87 GT / 1.268

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Crew List / Daftar ABK

3. Buku Pelaut (asli)

4. Ijazah Pelaut (asli)

5. Buku Sijil (asli)

6. Perjanjian Kerja Laut

7. Surat Mutasi On / Off dari Perusahaan

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

KHAIRI MA’ARUF .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT PERSETUJUAN BERLAYAR

Nama Kapal : TB. TOB. 20 / BG. SWISS BORNEO 271106

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 165 GT / 2.146 GT

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Memorandum pemeriksaan dokumen kapal (foto copy)

3. Surat Pernyataan Nakhoda / Master Sailing Declaration

4. Manifest Muatan

5. Daftar Awak Kapal (asli)

6. Bukti Pelunasan PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SERTIFIKAT SAFE MANNING

Nama Kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Memorandum pemeriksaan dokumen kapal ( foto copy)

3. Crew List

4. Copy laporan Pemeriksaan

5. Salinan Mooring dan Peralatan

6. Salinan Rencana Evakuasi (khusus kapal penumpang)

7. Bukti Pembayaran PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
. SURAT PRASARANA PEMANDUAN DAN PENUNDAAN
KAPAL

Nama Kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Nama Nakhoda : ..........................................................................................

Pemilik : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Dokumen Kapal (asli)

3. Sertifikat Awak Kapal (asli)

4. Buku Pelaut (asli)

5. Crewlist Awak kapal

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT MELAKSANAKAN PEMANDUAN KAPAL

Nama Petugas Pandu : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Sertifikat / ijasahPelaut (asli)

3. Buku Pelaut (asli)

4. KTP (asli)

5. Sertifikat Pandu (asli)

6. Endost Certificate Pandu (asli)

7. Foto Copy Surat Pengangkatan Pegawai

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT PERSETUJUAN ON DECK KAPAL

Nama Kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Surat Pernyataan nakhoda

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN Jam Masuk :
KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN SURAT Tgl Berlaku :
PERSETUJUAN TENDER KAPAL

Nama Kapal : BG. MANNA LINE 824

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 3.103 GT

Nama Nakhoda : GESURI ADNAN

Agen : PT. MII

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Surat Pernyataan Kesanggupan Nakhoda

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN
Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT PENGELASAN / PERBAIKAN / PERAWATAN
KAPAL

Nama kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Nakhoda : ..........................................................................................

Dermaga : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Berita Acara Dari Nakhoda

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT PERSETUJUAN OLAH GERAK

Nama kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

Dermaga : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Surat Persetujuan Kegiatan Bongkar Muat / SPKBM (copy)

3. Surat Pengoperasian Kapal Liner / Temper (copy)

4. Surat Penunjukan Keagenan

5. Surat Asuransi Kerangka Kapal

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
 BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
Tgl Berlaku :
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN
SURAT OVER STAGE

Nama kapal : BG. SWISS BORNEO 271106 / TB. TOB 20

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 2.146 GT / 165 GT

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

Dermaga : “G” (PT. TBL)

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

Panjang, 2017
Pemohon, Petugas
PT. MII

KHAIRI MA’ARUF

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
 BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
Tgl Berlaku :
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN
PERPANJANGAN BUKU PELAUT

Nama : RAMZIL HUDA

Alamat : JL. PEMDA 004 / 001, KEDUNG HALANG, BOGOR BARAT

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Buku Pelaut (asli dan foto copy)

3. Ijazah Pelaut (foto copy)

4. KTP (foto copy)

5. Bukti Pembayaran PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

KHAIRI MA’ARUF .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN Tgl Berlaku :
PERPANJANGAN BUKU PELAUT

Nama : JALUDIN SOAMOLE

Alamat : JL. BERINGIN RT.005/002, RAMPA-KOTABARU

Agen : PT. METRACO INDONESIA INDAH

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Buku Pelaut (asli dan foto copy)

3. Ijazah Pelaut (foto copy)

4. KTP (foto copy)

5. Bukti Pembayaran PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

KHAIRI MA’ARUF .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
 BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENGGANTIAN Tgl Berlaku :
BUKU PELAUT

Nama kapal : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Buku Pelaut Yang Lama (asli dan foto copy)

3. Pas Foto 5 x 5 (warna merah untuk mesin / warna biru untuk deck)

4. Ijazah Pelaut (asli)

5. KTP (asli)

6. Surat Kesehatan dari Kantor Kesehatan Pelabuhan

7. Bukti Pembayaran PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
 BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PEMBUATAN Tgl Berlaku :
BUKU PELAUT BARU / HILANG

Nama Pemohon : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Ijazah Pelaut (asli)

3. Pas Foto ukuran (5 x 5) (warna merah untuk mesin / warna biru untuk deck)

4. KTP (asli)

5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian / SKCK (khusus untuk pembuatan buku baru)

6. Surat Pernyataan Belum Pernah Memiliki Buku Pelaut (khusus pembuatan buku baru)

7. Surat Kesehatan Dari Kantor Kesehatan Pelabuhan

8. Ijazah Pendidikan Terakhir (copy)

9. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian (Buku Pelaut yang hilang)

10. Bukti pembayaran PNBP

Panjang, .............. 20..

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENERBITAN Tgl Berlaku :
SURAT PENGALAMAN BERLAYAR

Nama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Buku Pelaut (asli dan foto copy)

3. Sertifikat Pelaut (asli dan foto copy)

4. KTP (asli dan foto copy)

5. Bukti Pembayaran PNBP

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN SIJIL ON / OFF Tgl Berlaku :

Nama kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Crewlist / Daftar ABK

3. Ijazah Pelaut (asli)

4. Buku Pelaut (asli)

5. Buku Sijil (asli)

6. Perjanjian Kerja Laut

Panjang, ......... 20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
 KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN
Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN PENGESAHAN Tgl Berlaku :
CREWLIST KAPAL

Nama kapal : KLM. SJINAR BAHAGIA

Bendera : INDONESIA

Gross Tonnage : 174 GT

Agen : PT. BJB

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Ijazah Pelaut (asli)

3. Buku Pelaut (asli)

4. Buku Sijil (asli)

5. Edosment Certificate (asli)

Panjang, Nopember 2016

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS
Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN
PATROLI Revisi :
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR PERMOHONAN PENGELASAN KAPAL Tgl Berlaku :

Nama kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Surat permohonan permintaan pengelasan dari Nakhoda

3. Foto –foto bagian yang akan dilas

Panjang, ............20........
Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. :
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS Jam Masuk :
PELABUHAN KELAS I PANJANG
BIDANG KESELAMATAN BERLAYAR, PENJAGAAN DAN Revisi :
PATROLI
SEKSI KESELAMATAN BERLAYAR
FORMULIR PERMOHONAN CREW LIST KAPAL ASING Tgl Berlaku :

Nama kapal : ..........................................................................................

Bendera : ..........................................................................................

Gross Tonnage : ..........................................................................................

Agen : ..........................................................................................

1. Surat Permohonan Kepada Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas. I Panjang

2. Daftar Crew List

3. Safe Manning (foto copy)

Panjang, ............20........

Pemohon Petugas

......................... .........................

Catatan :

Pernyataan Pemohon:
Data-data dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen asli, apabila terdapat
ketidakbenaran / pemalsuan terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan
diberikansanksi sesuai ketentuan yang berlaku.