DIREKTORAT SUMBER DAYA

BIRO SUMBER DAYA MANUSIA

BAGIAN PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN
Q
No.Dokumen 03-1.4.044.02 Distribusi
Tgl. Efektif 01 September 2014 .

FORMULIR PENDAFTARAN KENDARAAN BERMOTOR BEBAS BIAYA KARYAWAN

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS MERCU BUANA

1. Nama :

2. N,I.K :
3. Jabatan :
4. Unit :

IDENTITAS KENDARAAN :

5. Jenis Kendaraan Mobil Sepeda Motor

6. Nomor Polisi :
7. Nama Pemilik :
8. Bila mengganti :
Kendaraan, Sebutkan
nomo polisi kendaraan
lama anda

PROSES :

## 5 -------- 4 -------- 3 -------- 2 -------- 1

Stiker & Arsip Entry Daya Disetujui Diperiksa Diajukan Karyawan
Ttd Ttd Ttd Ttd Ttd

Kabag. Rekruitment Petugas Parkir Kepala Biro SDM Kabag. PPSDM Nama :
& Kepegawaian
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
 DIREKTORAT SUMBER DAYA
BIRO SUMBER DAYA MANUSIA
BAGIAN PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN
Q
No.Dokumen 03-1.4.044.02 Distribusi
Tgl. Efektif 01 September 2014 .

FORMULIR SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENTAATI ATURAN PERPAKIRAN

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS MERCU BUANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

N,I.K :
Jabatan :
Unit :

Yang memiliki kendaraan :

Jenis Kendaraan Mobil Sepeda Motor

Nomor Polisi :
Nama Pemilik :

Sehubungan dengan pengajuan saya untuk mendapatkan stiker/kartu bebas biaya parkir di Kampus Meruya,
dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti tata aturan perparkiran yang ada dilingkungan Kampus
Meruya Universitas Mercu Buana Jakarta. Saya juga menyatakan bahwa benar kendaraan yang saya
daftarkan adalah kendaraan pribadi saya. Dan bilamana saya tidak mentaati peraturan dan tidak sesuai
atas pernyataan saya diatas maka saya bersedia menerima konseksuensi sesuai dengan aturan yang berlaku
di Universitas Mercu Buana Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat walafiat dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Jakarta, tgl ……bln….….…..th………..

Yang Membuat Pernyataan

(_________________________________)