REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAY A MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAY A MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG – 40211
Telepon : (022) 6076756; Faksimili : (022) 6035506; www.ppsdmgeominerba.esdm.go.id; email : info.geominerba@esdm.go.id
Dengan Hormat,
Calon Peserta Diklat Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan Berbasis Online Learning Angkatan XVII pada tanggal 21 - 26 Agustus
2023, dengan ini kami informasikan hal – hal sebagai berikut:
1. Calon peserta wajib melengkapi dan mengupload berkas keikutsertaan diklat ke Aplikasi
Raisa dalam file pdf maks. 2MB paling lambat pada H-11 sebelum pelaksanaan Pukul 23.59
W IB.
2. Calon peserta yang sudah dinyatakan lolos persyaratan akan dikirimkan Nomor Virtual
Account dan Invoice untuk pembayaran keikutsertaan diklat.
3. Calon Peserta wajib melakukan pembayaran keikutsertaan diklat paling lambat pada
H-7 Pukul 13.00 W IB.
4. Calon peserta yang belum melakukan pembayaran keikutsertaan diklat tidak bisa mengikuti
kegiatan diklat dan bisa mendaftar pada jadwal pelaksanaan diklat berikutnya.
5. Peserta yang berhak mengikuti diklat adalah peserta yang telah mendapatkan surat
pemanggilan dari penyelenggara diklat maksimal H-5 sebelum penyelenggaraan diklat dan
calon peserta wajib menyelesaikan kewajiban diatas sebelum menyiapkan akomodasi dan
transportasi menuju tempat diklat.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Lampiran 1
Nomor : B-4/DL.01/BPG/2023
2. NIK (KTP) :
6. Pendidikan Terakhir :
DATA PEKERJAAN
1. Perusahaan :
2. Jabatan :
Verifikasi
No Uraian Kelengkapan Dokumen Persyaratan
Checklist Checklist
peserta panitia
1. Fotocopy ijazah terakhir
a. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti Diklat K3 atau
2. b. Surat keterangan mengikuti diklat K3 di internal perusahaan atau
c. Surat keterangan bekerja dibidang K3 minimal 1 tahun
3. Telah Registrasi di aplikasi RAISA
( )
Nama dan ttd
SURAT PERNYATAAN
Lokasi,Tanggal
Hormat saya,
Nama Lengkap
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG – 40211
Telepon : (022) 6076756; Faksimili : (022) 6035506; www.ppsdm-geominerba.esdm.go.id; email : geominerba@esdm.go.id
Dari tugas sehari-hari pada perusahaan untuk mengikuti diklat sampai dengan tanggal …..,
………… 2023.
Demikian Surat Keterangan Bebas Tugas ini diperbuat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Kepala