Kompleks Taman Tomang Elok, Blok I No. 41/156, Jl. Jend.

Gatot Subroto - Sei Sikambing, Medan

Phone/Fax: (+6261) 846-8819, E-mail: gapkindosu.office@gmail.com

Nomor : 015/GPK/II/2023 Medan, 10 FEBRUARI 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Inhouse training untuk mendapatkan lisensi
K3 Operator Forklift

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan
Anggota GAPKINDO Sumatera Utara
(Daftar Perusahaan terlampir)
di - tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan penerapan K3 bagi SDM di pabrik pengolahan karet,
kami mengundang 1 (satu) orang operator forklift per perusahaan mengikuti Inhouse
training untuk mendapatkan lisensi K3 Operator Forklift yang akan diadakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa-Kamis/21-23 Februari 2023
Waktu : 08.00 - 17.00 WIB
Tempat : Ruang Sri Deli – Grand Inna Hotel
Jl. Balai Kota No. 2, Medan
Berikut ini kami sampaikan beberapa informasi untuk peserta :
1. Persyaratan peserta :
• Pendidikan minimal SMA/sederajat
• Fotokopi ijazah dan KTP
• Surat Keterangan Sehat dari dokter
• Pasfoto 2x3, 3x4, 4x6 berwarna latar belakang merah masing-masing 5 lembar
• Membawa Laptop/HP Android untuk ujian akhir yang dilakukan secara Online
• Mengisi Biodata dan Surat Pernyataan Kesanggupan (terlampir)
• Surat Keterangan Masih Kerja dari Perusahaan
• Sepatu safety, rompi safety, dan helm safety (untuk dipakai pada hari ke-3 ketika
ujian praktek forklift)
2. Pendaftaran dilakukan dengan menyampaikan Biodata via e-mail :
gapkindosumut@gmail.com paling lambat Selasa/14 Februari 2023.
3. Semua persyaratan/kelengkapan sebagaimana dijelaskan pada butir 1 agar
diserahkan kepada Panitia pada tanggal 21 Februari 2023 sebelum acara dimulai.

Bila ada hal-hal yang perlu penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi staf kami -
Sdr. Ahyad (HP 0813-7656-4080)

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
GAPKINDO Sumatera Utara

Dr. Ir. Edy Irwansyah, MSi

Sekretaris Eksekutif
Tembusan:
1. Ketua GAPKINDO Sumatera Utara (sebagai laporan)
2. Bendahara (sebagai laporan)
3. Arsip
Lampran surat No. 015/GPK/II/2023

Daftar Perusahaan yang diundang:

1. PT Adei Crumb Rubber Industry
2. PT Agro Muko
3. PT Anugrah Sibolga Lestari
4. PT Asahan Crumb Rubber
5. PT Bakrie Sumatera Plantations Tbk
6. PT Batanghari Tebing Pratama
7. PT Bridgestone Sumatra Rubber Estate
8. PT Darmasindo Intikaret
9. PT Kapuas Besar
10. PT Kirana Sapta
11. PT PP London Sumatra Indonesia Tbk
12. PT Madjin Crumb Rubber Factory
13. PT Nusira
14. PT Pantja Surya
15. PT Perkebunan Nusantara-III
16. PT Polykencana Raya
17. PT Rubber Hock Lie - Sunggal
18. PT Rubber Hock Lie - Rantau Prapat
19. PT Socfin Indonesia (SOCFINDO)
20. PT Sri Global Abadi
21. PT Virginia Rubber Indonesia Companny (VIRCO)
22. PT Wipolimex Raya
 BIODATA PESERTA

Nama Lengkap : ...................................................................................................................................

Nomor Induk Kependudukan
Tempat / Tanggal Lahir
Golongan Darah
Jenis kelamin
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jenis Alat
Nomor Telepon/HP
Pengalaman Training K3
Hasudungan Nababan
: 1271031206760007
...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
Kampung Baru, 12-06-1976
: ...................................................................................................................................
B
: ...................................................................................................................................
Laki - Laki
: ...................................................................................................................................
PT. ASAHAN CRUMB RUBBER
: ...................................................................................................................................
Office : 54B Jl. Mesjid – Phone : 454711 – 4516504 – Fax. 4517569
...................................................................................................................................
Factory : Patumbak – Phone No. 7867911
: ...................................................................................................................................
SMK
: ...................................................................................................................................
Driver/Forklift
: ...................................................................................................................................
085370113251
-
: ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Medan,
Medan, 00
16 Februari
Februari 2023
2023

Lampiran Salinan KTP Peserta

Salinan Ijazah Peserta
Foto Peserta
Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
Surat Keterangan Bekerja Dari Perusahaan
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Hasudungan Nababan

Tempat/Tanggal Lahir : Kampung Baru, 12-06-1976

Perusahaan : PT. ASAHAN CRUMB RUBBER

Alamat Perusahaan : Office : 54B Jl. Mesjid – Phone : 454711 – 4516504 – Fax. 4517569
Factory : Patumbak – Phone No. 7867911
Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia mengikuti :

1. Pembinaan Operator Forklift Kelas 2 sesuai dengan aturan dan rundown yang telah
disusun oleh pihak penyelenggara.
2. Pembinaan Forklift Kelas 2 yang diselenggarakan oleh panitia penyelenggara selama 3
(tiga) hari.
3. Bersedia hadir mengikuti pembinaan yang dilaksanakan pukul 08.00 WIB s/d 17.00 WIB.
4. Bersedia TIDAK melakukan aktivitas lain yang dapat mengganggu proses pembelajaran
selama waktu pembinaan yang sudah diselenggarakan oleh penyelenggara.
5. Bersedia hadir selama 3 hari pembinaan yang dilaksanakan PT. Pidoly Safety Work
6. Bersedia mengikuti Peraturan yang berlaku dan siap didiskualifikasi jika melanggar
peraturan yang ditetapkan oleh PT. Pidoly Safety Work dan dinyatakan tidak lulus ujian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kota, tgl
Medan, 16bulan tahun
Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ttd & materi 10.000

Hasudungan
Nama Nababan
lengkap
 PT. ASAHAN CRUMB RUBBER
KOP SURAT PERUSAHAAN
Office : 54B Jl. Mesjid – Phone : 454711 – 4516504 – Fax. 4517569 – Factory : Patumbak – Phone No. 7867911
E-Mail : ashcr@nusa.net.id
MEDAN - SUMATERA UTARA

[Kota], 16
Medan, ....Februari
Februari 2023
2023

Nomor : …..
No.014/ASH/SK/II Kepada Yth.:
Perihal : Surat Keterangan Bekerja Asosiasi Lembaga Pembinaan/Pelatihan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ………..
: Ir. Mora Azhari
Jabatan : HRD
Direktur
Nama Perusahaan : PT. ASAHAN CRUMB RUBBER

Menerangkan bahwa :
Nama : Hasudungan
[Nama Karyawan]
Nababan
Tempat/Tgl Lahir ……………………..
: Kampung Baru, 12-06-1976
Alamat …………………
: Perumahan Kuis Indah Permai Blok M No 1 Batang Kuis

…………………..
Bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di PT. ASAHAN CRUMB RUBBER dan masih aktif hingga

sekarang.

Demikianlah surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Hormat kami,
PT. ASAHAN
.........................
CRUMB RUBBER

[Nama Pimpinan]
Ir. Mora Azhari
Jabatan
HRD