EMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG – 40211
Telepon : (022) 6076756; Faksimili : (022) 6035506; www.ppsdmgeominerba.esdm.go.id; email : info.geominerba@esdm.go.id

INFORMASI PELAKSANAAN DIKLAT

Nomor : B-4/DL.01/BPG/2023

Dengan Hormat,
Calon Peserta Diklat Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan
Pertambangan Berbasis Online Learning Angkatan XII pada tanggal 22 – 27 Mei
2023, dengan ini kami informasikan hal – hal sebagai berikut:

1. Calon peserta wajib melengkapi dan mengupload berkas keikutsertaan diklat ke

Aplikasi Raisa dalam file pdf maks. 2MB paling lambat pada H-11 sebelum
pelaksanaan Pukul 23.59 WIB.
2. Calon peserta yang sudah dinyatakan lolos persyaratan akan dikirimkan Nomor
Virtual
Account dan Invoice untuk pembayaran keikutsertaan diklat.
3. Calon Peserta wajib melakukan pembayaran keikutsertaan diklat paling lambat pada
H-7 Pukul 13.00 WIB.
4. Calon peserta yang belum melakukan pembayaran keikutsertaan diklat tidak bisa
mengikuti kegiatan diklat dan bisa mendaftar pada jadwal pelaksanaan diklat
berikutnya.
5. Peserta yang berhak mengikuti diklat adalah peserta yang telah mendapatkan surat
pemanggilan dari penyelenggara diklat maksimal H-5 sebelum penyelenggaraan
diklat dan calon peserta wajib menyelesaikan kewajiban diatas sebelum menyiapkan
akomodasi dan transportasi menuju tempat diklat.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Penyelenggaraan Sarana

Prasarana Pengembangan SDM,

ayat
Lampiran 1
Nomor : B-4/DL.01/BPG/2023

Daftar Persyaratan Keikutsertaan Diiklat

1. Fotocopy ijazah terkahir

2. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti Diklat K3 atau Surat keterangan mengikuti diklat K3 di
internal perusahaan atau Surat keterangan bekerja dibidang K3 minimal 1 tahun
3. Checklist Pra Diklat (terlampir)
4. Surat Pernyataan Calon Peserta Diklat (terlampir)
 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG – 40211
Telepon : (022) 6076756; Faksimili : (022) 6035506; www.pusdiklat-minerba.esdm.go.id; email : info@pusdiklat-
minerba.esdm.go.id

CHECKLIST PERSYARATAN DAN BUKTI-BUKTI KELENGKAPAN PEMOHON

DIKLAT IMPLEMENTASI SMKP MINERBA

DATA DIRI

1. Nama (lengkap titel/gelar) : Marsudi. ST

2. NIK (KTP) : 1604172903930001

3. E-mail (harus diisi) : marsudi.aka29@gmail.com

4. Nomor HP (harus diisi) : 082282247659

5. Alamat (Sesuai KTP) : Ds. Sukaharjo, Kec. Kikim Timur, Kab. Lahat, Sumatera Selatan

6. Pendidikan Terakhir : S1

DATA PEKERJAAN

1. Perusahaan : PT Cahaya Riau Mandiri

2. Jabatan : HSE Supervisor

Verifikasi
No Uraian Kelengkapan Dokumen Persyaratan
Checklist Checklist
peserta panitia
1. Fotocopy ijazah terakhir √
a. Fotocopy Sertifikat telah mengikuti Diklat K3 atau
2. b. Surat keterangan mengikuti diklat K3 di internal perusahaan atau √
c. Surat keterangan bekerja dibidang K3 minimal 1 tahun
3. Telah Registrasi di aplikasi RAISA √

Telah Mengupload Soft File Pas Photo berlatar belakang MERAH ke √

4. aplikasi RAISA (dapat juga diserahkan langsung saat registrasi)

Telah mengupload Soft File Surat Tugas dari perusahaan ke aplikasi √

5. RAISA

6. Surat Keterangan Bebas Tugas √

* Catatan:
Tandai dengan centang ( ) dokumen/bukti pendukung yang dilampirkan, Soft File dokumen harus di
scan dan di upload di aplikasi RAISA dan/atau dikirim ke email

Lahat , 08 Mei 2023

KTT/PJO/HRD,

( Suparmo R Saing )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marsudi
NIK : 1604172903930001
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 29 Maret 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Ds. Sukaharjo, Kikim Timur, Lahat, Sumatera Selatan
Perusahaan : PT Cahaya Riau Mandiri
Jabatan : HSE Supervisor
No. HP : 0822-8224-7659

Terkait keikutsertaaan saya pada Diklat Implementasi Sistem Manajemen Keselamatan

Pertambangan Berbasis Online di PPSDM Geominerba, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah membaca peraturan perundangan terkait Keselamatan Pertambangan, paling
sedikit :
- Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral (ESDM) nomor 26 Tahun 2018
tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan yang Baik dan Pengawasan Pertambangan
Mineral dan Batubara;
- Lampiran III dan IV Keputusan Menteri ESDM nomor 1827.K/30/MEM/2018
tentang
Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik; dan
- Keputusan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara nomor 185.K/37.04/DJB/2019
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan dan Pelaksanaan,
Penilaian, dan Pelaporan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan.
2. Tidak akan menyalahgunakan informasi yang didapat selama pendidikan dan
pelatihan dan akan mengormati hak cipta dokumen yang telah diberikan/dipinjamkan
oleh pengajar.
3. Bersedia untuk mengikuti/mematuhi segala aturan yang ada pada pelaksanaan diklat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun. Apabila kelak saya melanggar ataupun terdapat ketidak benaran dalam
pernyataan ini saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya
sudah siap dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Lahat, 08 Mei 2023

Hormat saya,

(materai 10000)

Marsudi
 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
GEOLOGI, MINERAL DAN BATUBARA
JALAN JENDERAL SUDIRMAN NOMOR 623 BANDUNG – 40211
Telepon : (022) 6076756; Faksimili : (022) 6035506; www.ppsdm-geominerba.esdm.go.id; email :
geominerba@esdm.go.id

SURAT KETERANGAN BEBAS TUGAS

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Diklat Implementasi Sistem Managemen

Keselamatan Pertambangan tanggal 22-27, Mei 2023 oleh Pusat Pengembangan Sumber
Daya Manusia Geologi, Mineral dan Batubara menerangkan bahwa :
Nama : Riris H Hutabarat
NIP : CRM-0307220264
Jabatan : Project Manager

Membebas tugaskan kepada :

Nama : Marsudi
NIP : CRM-0307220276
Jabatan : HSE Supervisor

Dari tugas sehari-hari pada perusahaan untuk mengikuti diklat sampai dengan tanggal 22-
27, Mei 2023.

Demikian Surat Keterangan Bebas Tugas ini diperbuat agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Lahat, 08 Mei 2023

Riris H Hutabarat
Project Manager