KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN MAKASSAR
Jalan Moha No.59 Antang Makassar 90234
Telepon : 081142595959
Website : www.office.elibrarybbpkmks.or.id, E-mail : bbpkmakassar@yahoo.co.id

Nomor : PL.02.03/1/2706/2023 05 Juli 2023

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

Yth. (Daftar Undangan Terlampir)

Di – Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga

Kesehatan Angkatan IV di Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar dengan metode
Blended Learning. Maka dimohon kesediaan Bapak/Ibu menugaskan petugas Kesehatan di
wilayahnya sesuai dengan persyaratan yang di tetapkan dalam kurikulum pelatihan, dan SDM
yang belum pernah mengikuti pelatihan tersebut (ketentuan peserta terlampir). Adapun
rencana pelaksanaan pelatihan sebagai berikut :

JADWAL PELAKSANAAN DAN

NO ANGKATAN
TEMPAT PELAKSANAAN
- Tanggal 12 s.d 14 Juli 2023 (Distance Learning daring di tempat
masing – masing peserta) IV (Empat)
1
- Tanggal 17 s.d 18 Juli 2023 (klasikal di BBPK Makassar)

Perlu kami sampaikan bahwa tidak diperkenankan untuk memberikan oleh-oleh, hadiah,
atau pemberian dalam bentuk apapun kepada seluruh jajaran BBPK Makassar. Apabila ada
penyimpangan atau pelanggaran kode etik oleh pegawai kami saat menerima layanan, dapat
melaporkannya ke Surel Pengaduan BBPK Makassar, pada link :
https://link.kemkes.go.id/multi/Links/lists/PengaduanBBPKMakassar dengan dilengkapi alat
bukti otentik (identitas pelapor akan dijamin kerahasiannya).

Untuk kelengkapan administrasi kiranya dapat mengisi dan upload file pada link:
https://forms.gle/BFDrgtgfaMBmNbmt7

Untuk Informasi lebih lengkap dapat menghubungi Contact Person a.n. Asmawati
Suddin, S.Kep, Ners., M.Kep (Hp/WA: 085299215270) atau email :
diklatekfung@gmail.com

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Tembusan:
1. Direktur Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan Kemenkes RI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PL.02.03/1/2706/2023
Tanggal : 05 Juli 2023

Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tana Toraja
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Utara

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Nomor : PL.02.03/1/2706/2023
Tanggal : 05 Juli 2023

DAFTAR ALOKASI PESERTA

PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
ANGKATAN IV

JUMLAH
NO KABUPATEN KETERANGAN
PESERTA

1 Kota Palopo 5 Orang

2 Kabupaten Luwu 5 Orang Cek-In di BBPK Makassar:

Minggu, Tgl. 16 Juli 2023
3 Kabupaten Tana Toraja 5 Orang
Cek-Out di BBPK Makassar:
Rabu, Tgl. 19 juli 2023
4 Kabupaten Toraja Utara 5 Orang
Link Registrasi Peserta Angk.IV :
5 Kabupaten Luwu Timur 5 Orang
https://forms.gle/WmWHq5rfn8DvMtff7
6 Kabupaten Luwu Utara 5 Orang

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
Nomor : PL.02.03/1/2706/2023
Tanggal : 05 Juli 2023

Persyaratan dan Ketentuan Peserta :

1. Persayaratan Peserta
Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan dengan kriteria sebagai berikut:
a. PNS (Pegawai Negeri Sipil)
b. Dokter umum dan Perawat (Pendidikan Minimal D III Keperawatan) dan pengalaman
bekerja minimal 3 tahun
c. Belum pernah mengikuti pelatihan yang sama
d. Peserta terdiri dari tim yang terdiri dari :
- 1 orang yang terdiri dari Dinas Kesehatan Kabupaten (Dokter/perawat)
- 2 orang dari RS (dokter dan perawat)
- 2 orang dari puskesmas ( dokter dan perawat)

2. Kelengkapan Administrasi
a. Calon Peserta yang telah memiliki Surat Tugas atau telah masuk dalam daftar calon
peserta diharapkan untuk mengisi registrasi biodata melalui link Registrasi Peserta
sesuai dengan angkatan yang diikuti (link ada pada kolom alokasi peserta)
b. Mengupload File Surat Tugas yang telah ditandatangani dan stempel basah oleh
pimpinan pada link yang telah di share oleh panitia
c. Mengupload File Foto untuk sertifikat ukuran 4x6 cm dalam bentuk file PNG/JPEG, file
surat pernyataan pulsa (contoh terlampir) dan Foto Buku rekening pribadi yang ada
informasi No. rekening pada link yang telah di share oleh panitia atau di WA Group
Pelatihan

3. Ketentuan Pelatihan
a. Pembelajaran “Daring”/Virtual
- Peserta wajib mengikuti kegiatan pembelajaran secara distance learning melalui
zoom yang akan dikirimkan oleh Panitia BBPK Makassar melalui WA Group
- Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta memakai pakaian bebas rapih dan
pada saat kegiatan pembukaan dan penutupan memakai pakaian baju putih dan
rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab menggunakan jilbab warna hitam.
- Selama Pembelajaran daring, peserta wajib memastikan jaringan internet stabil/dapat
dijangkau ditempat masing masing dan wajib menggunakan laptop.
b. Pembelajaran “Klasikal”
- Membawa Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh pimpinan dan di cap basah
serta surat pernyataan penerimaan pulsa yang sudah ditandatangani (contoh sesuai
format terlampir)
- Registrasi ulang peserta untuk Klasikal hadir di Balai Besar Pelatihan (BBPK)
Makassar Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar pada :
Hari Minggu, Tgl. 16 Juli 2023 jam 14.00 – 19.00 WITA.
- Memakai pakaian bebas rapih dan pada saat pelaksanaan Praktek Lapangan (PL)
dan kegiatan penutupan pelatihan, peserta menggunakan pakaian baju putih dan
rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab menggunakan jilbab warna hitam
- Membawa kelengkapan pribadi berupa : Kartu BPJS/asuransi kesehatan lainnya
dan
Dokumen ini obat-obatan pribadi
telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
4. Hak Peserta
1. Uang penggantian pulsa prabayar untuk pembelajaran daring sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Uang harian diklat untuk pembelajaran klasikal sesuai ketentuan yang berlaku
3. Uang Harian 1 hari sebelum kegiatan klasikal dan 1 hari setelah kegiatan klasikal
dibuktikan dengan surat tugas peserta (khusus peserta dari luar kota Makassar)
4. Memperoleh penggantian transport dengan menyertakan bukti pengeluaran biaya
transport berupa kuitansi transport dari tempat kedudukan ke BBPK Makassar

Kepala Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar,

Dede Mulyadi, SKM, M.Kes, CRMP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Instansi :

No. Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan

Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan IV yang diselenggarakan oleh

Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar pada tanggal 12 sd 14 Juli 2023

dengan metode Blended Learning melalui zoom meeting, menggunakan paket data

pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, (Asal Peserta), …… Juli 2023

(Jabatan Atasan Langsung) Yang membuat pernyataan,

(Ttd dan stempel basah instansi) (ttd peserta pelatihan)

……………………………………….. ………………………………………..
NIP. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
BLENDED LEARNING PELATIHAN PALIATIF KANKER BAGI TENAGA KESEHATAN
ANGKATAN IV
DI BBPK MAKASSAR
TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Golongan : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Unit Kerja : .........................................................................
Instansi : .........................................................................

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan rangkaian kegiatan Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga
Kesehatan Angkatan IV Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar Tahun
2023 yang diselenggarakan secara Blended Learning, mulai tanggal 12 s.d 14 Juli 2023
(daring) dan Tanggal 17 s.d 18 Juli 2023 (klasikal di BBPK Makassar)
2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tesebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

............................... Juli 2023

Mengetahui
Yang membuat pernyataan, Kepala Puskesmas/RS,

------------------------------------ ----------------------------------------
Nip. Nip.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 CONTOH SURAT TUGAS

KOP INSTANSI
SURAT TUGAS
NOMOR : ................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Memberikan tugas kepada :

No Nama yang Nip. Pangkat Jabatan Instansi

ditugaskan /Gol.
1
2
3
Dst.
Dalam rangka mengikuti Pelatihan Paliatif Kanker Bagi Tenaga Kesehatan
Angkatan IV dengan metode Blended Learning pada :

Tanggal : 12 sd 14 Juli 2023 (daring di tempat masing – masing peserta)

Tanggal : 16 sd 19 Juli 2023 (klasikal di BBPK Makassar)

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : (Kota Asal calon Peserta)

Pada tanggal : ..................................
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.………

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

danditerbitkan
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang Stempel olehInstansi)
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Nama Pejabat
NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………….
NIK : ………………..
Instansi : ………………..
Alamat : ………………..
No.HP : ………………..-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bukti-bukti perjalanan (tiket dan transport) yang dikumpulkan pada kegiatan Pelatihan Paliatif
Kanker Bagi Tenaga Kesehatan Angkatan IV di Balai Pelatihan Kesehatan Makassar Klasikal
tanggal 16 s.d 19 Juli 2023 adalah benar;
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembiayaan tersebut,
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

, Juli 2023

Peserta,

Materai 10.000

( Nama )

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)