PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 30 Januari 2023

Nomor : 119 / PSM.16.01/Upelkes Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten / Kota
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan di
Pelayanan Kefarmasian bagi TEMPAT
Tenaga Kefarmasian di Puskesmas
Tahun 2023

Dalam upaya Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan, UPTD

Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat akan
melaksanakan Pelatihan Pelayanan Kefarmasian bagi Tenaga Kefarmasian di
Puskesmas Tahun 2023 dengan metode Blended Learning pada tanggal 10 – 15
Februari 2023 melalui Learning Management System (LMS) yang meliputi 2 (dua) hari
pembelajaran secara Daring dan 3 (tiga) hari Luring dengan jadwal pelaksanaan
pelatihan terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak / Ibu untuk dapat
menugaskan calon peserta sesuai daftar terlampir, dan bagi puskesmas yang belum
mencantumkan nama pesertanya agar mengirimkan calon peserta serta melengkapi
biodata sesuai daftar tersebut.
Adapun peserta yang ditugaskan sesuai dengan kriteria sebagai berikut:
1. Tenaga pelayanan kefarmasian di Puskesmas;
2. Pendidikan minimal D3 farmasi;
3. Mendapatkan penugasan dari pimpinan instansi;
4. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai;
5. Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak sedang terinfeksi COVID-19.

I. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:

1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 09 Februari
2023 pukul 13:00 s.d selesai.

II. Selama mengikuti LJJ seluruh peserta diwajibkan:

1. Menggunakan laptop/komputer dengan spesifikasi minimal:
- Sistem operasi Windows 7;
- RAM 4 GB;
- Terkoneksi dengan jaringan internet yang stabil
2. Selama pelatihan berlangsung, kamera video conference selalu diaktifkan;
3. Mengikuti Sosialisasi Penggunaan LMS dan PreTest sesuai jadwal yang
ditentukan panitia;
4. Menggunakan 1 (satu) akun untuk 1 (satu) orang dan hadir di ruang Zoom
Meeting 15 menit sebelum kegiatan pembelajaran dimulai dengan username:
NO_NAMA_PUSKESMAS.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta membawa surat keterangan hasil pemeriksaan Swab Antigen yang
tervalidasi non-reaktif dan berlaku maksimal H-1 sebelum kegiatan luring.

V. Selama pelaksanaan pelatihan Luring agar peserta membawa peralatan mandi

dan peraatan ibadah masing-masing.

VI. Selama pelatihan peserta dibebas tugaskan dari tugas harian.

VII. Seluruh pembiayaan pelatihan bersumber dari anggaran PT Novo Nordisk

Indonesia.

VIII. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person : Yaya Sudarya, S.Sos
HP. 0813-2152-6455 dan Inez Roseliza, A.Md.M. HP. 0895-0703-6241

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65
 Lampiran

Nomor : 119 /PSM.16.01/Upelkes

Tanggal : 30 Januari 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Pelayanannan Kefarmasian Bagi Tenaga
Kefarmasian di Puskesmas

Daftar Calon Peserta

Pelatihan Pelayanan Kefarmasian Bagi Tenaga Kefarmasian di Puskesmas
Tahun 2023

NAMA PESERTA ASAL

No ASAL PUSKESMAS No. HP
KABUPATEN
Bandung
1 Ayu Dian Latipah S.farm Puskemsas Cipongkor 087847439671
Barat
2 Apt. H Marwatul Zamil, S. Farm Cianjur Puskesmas Agrabinta 085721411142
3 Apt. Nurhalisa,S.Si Cianjur Puskesmas Bojonglarang 089520712667
4 Apt. Yadi Mulyadi Cianjur Puskesmas Campaka 085795808887
5 Ai Sri Yusnia, A.Md.Keb Cianjur Puskesmas Campakamulya 085794400020
6 Apt. Zakse Ahmad Ibnu, S.Farm CIanjur Puskesmas Cibinong 085602001174
7 - Cianjur Puskesmas Cibuluh -
8 Apt. Satino, S.Farm. Cianjur Puskesmas Cidaun 081220202015
9 Septi Cianjur Puskesmas Cijati 082113156551
10 Elvi Rustiawati Cianjur Puskesmas Cikadu 082118832125
11 - Cianjur Puskesmas Gunungbitung -
12 Apt. Muhammad Deni Kurniawan Cianjur Puskesmas Kadupandak 087875679119
13 Apt. Tresna Rahayu S. Farm CIanjur Puskesmas Kapalanunggal 081222937016
14 Apt. Aziza Ulfa, S.Farm CIanjur Puskesmas Naringgul 081276123561
15 Latifah Nur Komariah, Amd.Farm Cianjur Puskesmas Pagelaran 085721339910
16 Apt. Dewi Liani, S.Farm. Cianjur Puskesmas Pasirkuda 083817352038
17 Dea Putri Prameswari Cianjur Puskesmas Sindangbarang 081214906014
18 Apt. Gustiani Syafitri. S.Farm Cianjur Puskesmas Sindangkerta 081371431592
19 Apt. Rina Rosdiana, S.Farm. Cianjur Puskesmas Sukanagara 08119006825
20 Apt. A Nining Sulfiani , S. Farm Cianjur Puskesmas Takokak 082344637413
21 Apt. Cepi Supiandi, S.Farm Cianjur Puskesmas Tanggeung 081220429460
22 - Cianjur Puskesmas Leles
23 Taopik Hidayat Garut Puskesmas Cihurip 082121111458
24 Apt. Rania Agustina, S.Farm. Garut Puskesmas Sindangratu 085314824059
25 Apt. Ayi Nurdin, S.Farm Tasikmalaya Puskesmas Bojonggambir 082114441423
26 Apt. Winda Resti Noor, S.Farm Tasikmalaya Puskesmas Culamega 082119345008
27 Apt. Rohiyanti, S.Farm Tasikmalaya Puskesmas Karangjaya 082320110088

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Pelayanan
Kefarmasian Bagi Tenaga Kefarmasian di
Puskesmas
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................

Bersedia mengikuti Pelatihan Jarak Jauh untuk Pelatihan Pelayanan Kefarmasian Bagi Tenaga
Kefarmasian di Puskesmas pada tanggal 10 – 15 Februari 2023 yang diselenggarakan oleh
UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat melalui Learning Management
System (LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2023

MENYETUJUI,
Kepala …………………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 09 Februari 2023 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP/NIK : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT INSTANSI : .................................................................................................

NO TELP INSTANSI : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

No. Rekening & Nama Bank : .................................................................................................

................, ...............................2023
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65
 JADWAL PELATIHAN
PELAYANAN KEFARMASIAN BAGI TENAGA KEFARMASIAN DI PUSKESMAS ANGKATAN 2
YANG DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 10 S.D 15 FEBRUARI 2023, DI UPELKES

METODE PELATIH / FASILITATOR /

HARI &TGL JAM (WIB) MATERI T P PL TUTOR
SM KLS SM KLS KLS
Kamis Sosialisasi LMS Panitia
13.00 - 15.00
09 Februari 2023 Pre Test Pengendali Pelatihan dan Panitia

Jum'at 07.30 - 08.00 Registrasi Panitia

10 Februari 2023 08.00 - 09.00 Pembukaan Ka.Upelkes Dinkes Prov Jabar
Hari ke 1 09.00 - 09.30 Pengarahan Program Ketua Panitia Penyelenggara
09.30 - 09.45 Rehat
09.45 - 11.15 Building Learning Commitment 2 Pengendali Pelatihan
15.15 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 Building Learning Commitment 1 Pengendali Pelatihan
Kebijakan pelayanan Kefarmasian dalm
13.45 - 15.15 2 Dinkes Prov Jabar
sistem Kesehatan Nasional
15.15 - 15.15 Rehat
Setandar Pelayanan Kefarmasian di
15.15 - 17.00 2 Dinkes Prov Jabar
Puskesmas

Sabtu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

11 Februari 2023 Pengelolaan SedianFarmasi dan BMHP
08.00 - 10.15 3 Tim fasilitator
di Puskesmas
Hari Ke 2 10.15 -10.30 Rehat
10.30 -11.15 Pelayanan Farmasi Klinik 1 Tim fasilitator
11.15 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim fasilitator
Edukasi dan Pemberdayaan
14.30 - 16.00 2 Tim fasilitator
Masyarakat
Minggu, 12 Februari 2023 Peserta Berangkat Ke Upelkes
Senin 07.30 – 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan
13 Pebruari 2023
08.00 - 09.30 Tatalaksana Penyakit Diabetes Melitus 2 PERKENI Jawa Barat
Hari Ke 3
09.30 - 09.45 Rehat
Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
09.45 - 12.00 3 Tim fasilitator
BMHP di Puskesmas
12.00 - 13.00 ISHOMA
Pengelolaan Sediaan Farmasi dan
13.00 - 13.45 1 Tim fasilitator
BMHP di Puskesmas
13.45 - 15.15 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim fasilitator
15.15 - 15.30 Rehat
15.30 - 17.00 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim fasilitator

Selasa 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

14 Pebruarai 2023 08.00 - 08.45 Pelayanan Farmasi Klinik 1 Tim fasilitator
Hari Ke 4 Edukasi dan Pemberdayaan
08.00 - 10.15 2 Tim fasilitator
Masyarakat
10.15 - 10.30 Rehat
Pengelolaan Sedian Farmasi dan
10.30 - 12.00 2 Tim fasilitator
BMHP di Puskesmas
12.00 - 13.00 ISHOMA
Pengelolaan Sedian Farmasi dan
13.00 - 14.30 2 Tim fasilitator
BMHP di Puskesmas
14.30 - 16.00 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim fasilitator

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

15 Pebruari 2023 08.00 - 09.30 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim Fasilitator
Hari Ke 5 09.30 - 09.45 Rehat
09.45 - 11.15 Pelayanan Farmasi Klinik 2 Tim Fasilitator
11.15 - 12.00 Anti Korupsi 1 Pengendali Pelatihan
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 Anti Korupsi 1 Pengendali Pelatihan
13.45 - 15.15 Rencana Tindak Lanjut (RTL) 2 Pengendali Pelatihan
15.15 - 15.30 Rehat
15.30 - 16.00 Postes Panitia dan Pengendali Pelatihan
16.00 - Selesai Penutupan Ka Upelkes
Jumlah 12 4 3 17 6 42

Tim Fasilitator :
Warningsih, Apt. MH.Kes (Dinkes Prov Jabar)
Tati Nurhayati, S. Farm, Apt, MH. Kes (Upekes Dinkes Prov Jabar)
Riza Amelia, Apt, S.Si (PKM Cimahi Tengah Kota Cimahi)
Sani Nuraeni, Farm, Apt (UPTD PKM Pasundan Kota Bandung)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/245D1B0A65
245D1B0A65