PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 02 Agustus 2022

Nomor : 850 / PSM.16.02 / Upelkes Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Cirebon
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Jabatan Fungsional Bidan
Pengangkatan Pertama Angkatan 5
di
TEMPAT

Dalam upaya Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan,

UPTD Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat akan
melaksanakan Pelatihan Jarak Jauh (LJJ) untuk Pelatihan Jabatan Fungsional
Bidan Pengangkatan Pertama Angkatan 5 Tahun 2022 dengan metode Full Online
pada tanggal 15 s.d 26 Agustus 2022 melalui Learning Management System (LMS)
dengan jadwal pelaksanaan pelatihan terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula
hal-hal sebagai berikut :

I. Kriteria Peserta
1. Pejabat Fungsional Bidan dengan mekanisme pengangkatan pertama.
2. Merupakan PNS yang sudah menyelesaikan proses pelatihan dasar dan
telah memiliki SK PNS.
3. Bersedia menyelesaikan seluruh rangkaian pelatihan.
4. Ditugaskan oleh pimpinan instansi tempat bekerja.
5. Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak sedang terinfeksi COVID-
19.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan;
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 12 Agustus
2022 pukul 13:00 s.d selesai.

III. Selama mengikuti LJJ seluruh peserta diwajibkan :

1. Menggunakan laptop/komputer dengan spesifikasi minimal :
- Sistem operasi Windows 7;
- RAM 4 GB;
- Terkoneksi dengan jaringan internet yang stabil
2. Selama pelatihan berlangsung, kamera video conference selalu diaktifkan;
3. Mengikuti Sosialisasi Penggunaan LMS dan PreTest sesuai jadwal yang
ditentukan panitia;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E
 4. Menggunakan pakaian :
- Kemeja Putih dan Celana/Rok Gelap untuk pembukaan dan
penutupan;
- Baju/Kemeja Batik dan Celana/Rok Kain pada saat pembelajaran
berlangsung.

IV. Peserta menggunakan 1 (satu) akun untuk 1 (satu) orang dan dimohon hadir di
ruang video conference 15 menit sebelum kegiatan pembelajaran dimulai
dengan username: NO_NAMA_PUSKESMAS/RS.

V. Selama pelatihan peserta dibebas tugaskan dari tugas harian.

VI. Pembayaran biaya diklat sebesar Rp. 2.486.000,- (Dua Juta Empat Ratus
Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah) dapat dilakukan melalui transaksi transfer
ke Rekening Bank Mandiri atas nama BAPELKES DINKES PROV. JABAR
dengan nomor rekening 132-00-0643102-8 paling lambat tanggal 08 Agustus
2022, serta mengirimkan bukti transfer melalui Whatsapp ke nomor 0818-0277-
3300.

VII. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person : Yaya Sudarya, S.Sos
HP. 0813-2152-6455 dan Inez Roseliza, A.Md.M. HP. 0818-0277-3300.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
2. Pertinggal

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E
 Lampiran
Nomor : 850 / PSM.16.02 / Upelkes
Tanggal : 02 Agustus 2022
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Jabatan Fungsional Bidan
Pengangkatan Pertama Angkatan 5

Daftar Calon Peserta

Pelatihan Jabatan Fungsional Bidan Pengangkatan Pertama Angkatan 5 Tahun 2022

No. Nama Instansi No. HP Alamat E-mail

yeyenrisnandi5@gmai
1 Yeyen Jaemah Puskesmas Susukanlebak 089515506356
l.com
Sri Agung sriw22735@gmail.co
2 Puskesmas Susukanlebak 081321664697
Lesmanawati m
Fitrie090686@gmail.c
3 Fitriyani Puskesmas Dukupuntang 085222200225
om
makmuddarmini@gm
4 Darmini Puskesmas Dukupuntang 081312414933
ail.com
noviyanimayasari@g
5 Noviyani Mayasari Puskesmas Karangsari 085221342987
mail.com
Yunita Kharisma yunitakharisma02@g
6 Puskesmas Karangsari 085324091442
Sholekhah mail.com

7 Lidiya Puskesmas Kedaton 082126390741 lidia08adi@gmail.com

herlinmamuri@gmail.c
8 Herlin Widasyara Puskesmas Kedaton 085222494944
om

9 Nonik Annisa Puskesmas Ciperna 085320062266 niknisa5@gmail.com

idalustriana@gmail.co
10 Ida Lustriana Puskesmas Ciperna 085295772889
m

11 Nely Fatrotul Jannah Puskesmas Susukan 081395551239 nefaja.nfj@gmail.com

elisrohaeti85@gmail.c
12 Elis Rohaeti Puskesmas Susukan 085224077444
om
aisyara9881@gmail.c
13 Rosmiati Puskesmas Cibogo 082120377862
om

14 Anik Sugiarti Puskesmas Cibogo 081224679252 anikgiarti@gmail.com

kaminibidan@gmail.c
15 Kamini Puskesmas Jamblang 081320536290
om
ramadhanialzena365
16 Rani Afrianti Puskesmas Sidamulya 082127759414
@gmail.com
Ipamaniz5@gmail.co
17 Ipa Puskesmas Kaliwedi 087724491214
m
ninikyunika25@gmail.
18 Ninik Yunika Puskesmas Klangenan 085224079505
com
fitria.juniati23@gmail.
19 Fitria Juniati Puskesmas Bangodua 081324420378
com
lindafauziah7787@gm
20 Linda Fauziah Puskesmas Suranenggala 085224177771
ail.com

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E
 No. Nama Instansi No. HP Alamat E-mail

cakraeva2000@gmail.
21 Casini Puskesmas Suranenggala 085294624423
com
zahrotunnisa676@gm
22 Zahrotun Nisa Puskesmas Suranenggala 085923174285
ail.com
viewwsageda@gmail.
23 Pipit Kristina Puskesmas Babakan 082120368705
com
sriw94543@gmail.co
24 Sri Wahyuningsih Puskesmas Tegalgubug 081324027555
m
nuripa1983@gmail.co
25 Nuripa Puskesmas Tegalgubug 082121006687
m
ngaeliyah14@
26 Ngaeliyah Puskesmas Sedong 082262444243
gmail.com
lelifarelyta@gmail.co
27 Nurlaeli Puskesmas Panguragan 089666914840
m
adehandayani15@gm
28 Ade Handayani Puskesmas Panguragan 081320010013
ail.com
venylatifah1@gmail.c
29 Venny Latifah Puskesmas Pangkalan 082130669308
om
Sunaridilah13@gmail.
30 Sunari Puskesmas Dukupuntang 085295956374
com

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Jabatan Fungsional
Bidan Pengangkatan Pertama Angkatan 5
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................

Bersedia mengikuti Pelatihan Jarak Jauh untuk Pelatihan Jabatan Fungsional Pengangkatan
Pertama Angkatan 5 pada tanggal 15-26 Agustus 2022 yang diselenggarakan oleh UPTD
Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat melalui Learning Management System
(LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2022

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 12 Agustus 2022 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT INTASNSI : .................................................................................................

NO TELP INSTANSI : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

.................................................................................................

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : .................................................................................................

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : .................................................................................................

................, ...............................2022
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.

036C78202E