PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 27 September 2022

Nomor : 1185 / PSM.16.01 / Upelkes Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Majalengka
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Manajemen Puskesmas Tahun 2022

Dalam upaya Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan,

UPTD Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka akan melaksanakan
Pelatihan Manajemen Puskesmas Tahun 2022 dengan metode Blended Learning
pada tanggal 03 s.d 15 Oktober 2022 melalui Learning Management System (LMS)
dengan jadwal pelaksanaan pelatihan terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula
hal-hal sebagai berikut :

I. Kriteria Peserta
1. Peserta pelatihan dari tim yang berasal dari 1 puskesmas yang sama terdiri
dari 2 orang.
2. Kepala Puskesmas atau akan diangkat menjadi Kepala Puskesmas yang
dinyatakan dengan Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Puskesmas.
4. Dinas Kesehatan : 1 orang pengelola program pelayanan kesehatan.
5. Masih bertugas di Puskesmas dan akan bekerja minimal 2 tahun di
Puskesmas setelah pelatihan.
6. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai.
7. Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak sedang terinfeksi COVID-
19.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 30 September
2022 pukul 13:00 s.d selesai.

III. Selama mengikuti LJJ seluruh peserta diwajibkan :

1. Menggunakan laptop/komputer dengan spesifikasi minimal :
- Sistem operasi Windows 7;
- RAM 4 GB;
- Terkoneksi dengan jaringan internet yang stabil
2. Selama pelatihan berlangsung, kamera video conference selalu diaktifkan;
3. Mengikuti Sosialisasi Penggunaan LMS dan PreTest sesuai jadwal yang
ditentukan panitia;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 4. Menggunakan pakaian :
- Kemeja Putih dan Celana/Rok Gelap untuk pembukaan dan
penutupan;
- Baju/Kemeja Batik dan Celana/Rok Kain pada saat pembelajaran
berlangsung.

IV. Pada sesi pelatihan daring tanggal 03-10 Oktober 2022, peserta menggunakan
1 (satu) akun untuk 1 (satu) orang dan dimohon hadir di ruang video conference
15 menit sebelum kegiatan pembelajaran dimulai dengan username:
NO_NAMA_PUSKESMAS/RS.

V. Pada sesi pelatihan luring peserta dapat hadir di Hotel California Bandung, Jalan
Wastukencana No. 48, Kota Bandung mulai pada tanggal 11 Oktober 2022
mulai pukul 16:00 WIB.

VI. Peserta membawa surat keterangan hasil pemeriksaan Swab Antigen yang
tervalidasi non-reaktif dan berlaku maksimal H-1 kedatangan ke Upelkes Jabar.

VII. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota

keluarga atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VIII. Peserta bergabung pada grup WA peserta selambatanya tanggal 29 September

pada link https://bit.ly/DiklatMPmajalengka.

IX. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person : Yaya Sudarya, S.Sos
HP. 0813-2152-6455 dan Inez Roseliza, A.Md.M. HP. 0818-0277-3300.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);

2. Yth. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 Lampiran
Nomor : 1185 / PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 27 September 2022
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Manajemen Puskesmas Tahun
2022

Daftar Calon Peserta

Pelatihan Manajemen Puskesmas Tahun 2022

No. Nama NIP Puskesmas No. HP

1 Siti Suansah, Amd.Keb 197901271999032003 Argapura -

2 Tati Pelitawati, S.ST., MM 196812241988032001 -

Balida
Nonih Sri Hartini, AM.Keb.,
3 198004072006042023 -
SKM

4 Ohan Rohana, S.IP 196812122007011057 Cingambul 0895337802455

5 H. Casra, S. Kep. Ners 196711271989081001 081324176888

Bantarujeg
6 Kiki Kurnia, S. Kep. Ners 198205102005011005 083824427355

7 dr. Dede Uus Susanto 198005142014091001 Cigasong -

8 Deny Mayden, SE 197705132009011011 Cikijing -

9 Dudi Ridwan, SKM 196409091987031007 Banjaran 085221606499

10 Kurdiman, AMK., S.Sos 196707231992031005 Jatitujuh -

11 Luzy Raudho Meliani, S.KM 197705302006042008 Jatiwangi 082214482955

Hendra Juniawan Tjiptadi, S.

12 197806042007011005 Kadipaten 081312018858
Kep., Ners

13 Rina Hastuti, S.ST 197506022007012009 Kasokandel 081214682214

14 Ramli, SKM 19660628198903105 -

Lemahsugih
Yuda Prabudya Fiddin,
15 198307182006041010 -
S.Kep.,Ners

16 Fretikasari, S.IP 197212132000122003 Leuwimunding -

17 dr. Abdul Malik Kahin 197906262014091001 082182171515

Ligung
18 Ijah Khorijah, AMKL 197404132009022001 082315779395

19 Kadijah, S.KM 196908171992032017 Loji -

20 Yayat Supriatna, S.Kep, Ners 198101172007011001 Maja 085224187483

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 No. Nama NIP Puskesmas No. HP

21 Apt. Japarhudin, S.Farm 197302152008011003 Malausma 085314573756

22 dr. Dian Pratiwi 197703132010012007 Munjul -

Yulinar Sembiring, S.KM,

23 198503192009012002 Panyingkiran -
S.ST.

24 H. Akim, AM.Kep 196706051990031010 Rajagaluh 085224205445

Hj Neneng Nani Suryani,

25 197903162000122002 -
S.ST
Sindangwangi
26 Efi Rofiqoh,Amkg, SKM 198404152006042013 085295947882

Hj. Sri Kholisah, SKM,

27 197101141991032003 Sukahaji -
S.Tr.Keb
drg. Muhammad Isa
28 198006052009011007 Sumberjaya 081320733938
Sulaiman

29 Dedi Supriadi, S.IP 197807232007011005 Talaga -

30 Indri Wulandari, S.Farm 198403172011012001 Waringin 082127121330

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.q. Panitia Pelatihan Manajemen
Puskesmas Tahun 2022
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................

Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas Tahun 2022 pada tanggal 03-15 Oktober
2022 yang diselenggarakan oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
secara Blended melalui Learning Management System (LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2022

MENYETUJUI,
Kepala…….. ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 30 September 2022 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : bapelkesdinkesjabar@gmail.com
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT INTASNSI : .................................................................................................

NO TELP INSTANSI : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

.................................................................................................

12. Poto Copy NPWP/No. NPWP : .................................................................................................

13. Poto Copy KTP/No. NIK/KTP : .................................................................................................

................, ...............................2022
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 JADWAL PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS (MP)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
YANG AKAN DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 03 S.D 15 OKTOBER 2022
JAMPEL
HARI/TGL WAKTU MATERI T P PL PENGAJAR
SM KLS SM KLS PM SM KLS
Jum'at 13.00-14.00 Sosialiasi LMS Panitia
30 September 2022 14.00-15.00 Pretest Panitia

Senin 07.00 -08.00 Pendaftaran Peserta Panitia

03 Oktober 2022 08.00 -09.00 Pembukaan Ka. Upelkes Dinkes Prov Jabar
Hari Ke 1
09.00 -10.30 MPP 2 : Pengarahan Program Pelatihan 2 Ketua Panitia Penyelenggara

10.30 -10.45 Istirahat

10.45 -12.15
MPP 1 : Building Learning Commitment 2 Pengendali Pelatihan
(BLC)
12.15- 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 MPD 1 : Kebijakan PIS-PK 2 Dinkes Prov Jabar
MPD 2 : Kebijakan Penyelenggaraan
14.30 -16.00 2 Dinkes Prov Jabar
Puskesmas

Selasa 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

04 Oktober 2022 08.00 - 09.30 MI 1 : Kepemimpinan 2 I Wayan Agus Suradi, SKM, MPH
Hari Ke 2 09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 12.00 MI 1 : Kepemimpinan 3 I Wayan Agus Suradi, SKM, MPH
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 MI 1 : Kepemimpinan 1 I Wayan Agus Suradi, SKM, MPH
MI 2 : Manajemen Data Puskesmas
13.45 - 15.15 2 Tim Fasilitator
dan Keluarga Sehat

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

05 Oktober 2022 MI 2 : Manajemen Data Puskesmas
08.00 - 10.15 3 Tim Fasilitator
dan Keluarga Sehat
Hari Ke 3 10.15 - 10.30 Istirahat

MI 3 : Tata kelola Keuangan dan

Sub Bag Perencanaan Dinkes Prov
10.30 -12.00 Manajemen Aset (Instrumentasi Tata 1 1
Jabar
Kelola Keuangan di Puskesmas)

12.00 - 13.00 ISHOMA

MI 3 : Tata kelola Keuangan dan

Sub Bag Perencanaan Dinkes Prov
13.00 - 14.30 Manajemen Aset (Instrumentasi Tata 2
Jabar
Kelola Keuangan di Puskesmas)

MI 3 : Tata kelola Keuangan dan

14.30 -15.15 Manajemen Aset (Perencanaan dan 1 Tim Fasilitator
Penganggaran di Puskesmas)

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

06 Oktober 2022
MI 3 : Tata kelola Keuangan dan
Hari Ke 4
08.00 - 09.30 Manajemen Aset (Perencanaan dan 2 Tim Fasilitator
Penganggaran di Puskesmas)

09.30 - 09.45 Istirahat

MI 3 : Tata kelola Keuangan dan
09.45 -10.30 Manajemen Aset (Manajemen aset di 1 Sub Bag Umum Dinkes Prov Jabar
Puskesmas
MI 4 : Manajemen Sumber Daya
10.30 -12.00 1 1 SDMK Dinkes Prov Jabar
(Sumber Daya Manusia)
12.00 - 13.00 ISHOMA
MI 4 : Manajemen Sumber Daya
13.00 - 14.30 1 1 Seksi Rujukan Dinkes Prov Jabar
(Sarana Prasarana Alat)

Jum'at 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

07 Oktober 2022 MI 4 : Manajemen Sumber Daya (Obat
08.00 - 09.30 1 1 Seksi Farmasi Dinkes Prov Jabr
Hari ke 5 dan Bahan Habis Pakai)
09.30 - 09.45 Istirahat
MI 5 : Manajemen Upaya Kesehatan
09.45 -12.00 1 2 Tim Fasilitator
Masyarakat
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 -15.15 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasiliator
20 19

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53
 20 19
Sabtu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan
08 Oktober 2022 08.00 - 08.45 MI 8 : Manajemen Puskesmas 1 Tim Fasilitator
Hari Ke 6 08.45 -10.15 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator
10.15 -10.30 Istirahat
10.30 - 12.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator
12.00 -13.00 ISHOMA
13.00 - 15.15 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasilitator
Minggu, 09 Oktober 2022 LIBUR

Senin 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

10 Oktober 2022 08.00 - 09.30 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator
Hari Ke 7 09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 -12.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasilitator
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 -14.30 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator
14.30 - 15.15 MPP 3 : Problematika PIS-PK 1
MI 2 : Manajemen Data Puskesmas
15.15 - 16.00 1 Tim Fasilitator
dan Keluarga Sehat
Selasa, 11 Oktober 2022 Persiapan Berangkat Ke upelkes

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

MI 6 : Manajemen Pemberdayaan
12 Oktober 2022 08.00 - 09.30 1 1 Tim Fasilitator
Masyarakat
Hari Ke 8 09.30 -09.45 Istirahat
09.45 - 11.15 MI 7 : Manajemen Mutu 1 1 Tim Fasilitator
11.15 - 12.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 1 Tim Fasilitator
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.15 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasilitator
15.15 -15.30 Istirahat
15.30 -17.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

13 Oktober 2022 08.00 - 09.30 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator
Hari Ke 9 09.30 -09.45 Istirahat
09.45 - 12.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasilitator
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 -15.15 MI 8 : Manajemen Puskesmas 3 Tim Fasilitator
15.15 - 15.30 Istirahat
15.30 -17.00 MI 8 : Manajemen Puskesmas 2 Tim Fasilitator

Jum'at 07.30 -08.00 Persiapan Berangkat Ke lapangan Pengendali Pelatihan

14 Oktober 2022 08.00 - 12.00 Peraktek Lapangan (PL) 5 Tim Fasilitator

Hari Ke 10 12.00 - 13.00 ISHOMA
Membuat Laporan Hasil PL

Sabtu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

15 Oktober 2022 08.00 - 09.30 MPP 4 : Rencana Tindak Lanjut 2 Pengendali Pelatihan
Hari Ke 11 09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 11.30 Uji Komprehensip Pengendali Pelatihan & Panitia
11.30- 12.00 Pos Test Pengendali Pelatihan & Panitia
12.00 -13.00 ISHOMA
13.00 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
Jumlah 22 2 33 20 1 5 83

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code atau
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat.
7EF7F4FF53