KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4140/2022 09 Oktober 2022

Lampiran : 7 (tujuh) lembar
Hal : Surat Pemanggilan Pelatihan Pendamping PIDGI Tahap 2

Yth. (Terlampir)
Di Tempat

Dalam rangka peningkatan kapasitas program internsip dokter gigi, Direktorat

Pendayagunaan Tenaga Kesehatan bersama dengan Pokja PIDGI akan menyelenggarakan
Pelatihan Dokter Pendamping Program Internsip Dokter Gigi Indonesia (PIDGI) yang akan
diampu Balai Pelatihan Kesehatan Ciloto dengan metode luring yang akan dilaksanakan pada

hari/tanggal : 17 - 22 Oktober 2022

waktu : sesuai jadwal terlampir
tempat : Hotel Grand Mercure Harmoni
Jl. Hayam Wuruk No, 36-37, kb.klp.,kec. Gambir
Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta
kuota : 150 orang

Bersama surat ini kami lampirkan daftar nama calon peserta pelatihan pendamping yang
akan mengikuti pelatihan dan daftar wahana yang belum mengirimkan nama pendampingnya
(lampiran 7). Mohon Saudara dapat segera mengirimkan nama-nama calon pendamping yang
belum diusulkan dan menindaklanjuti kepada nama-nama terlampir untuk melakukan registrasi
pada link berikut : https://link.kemkes.go.id/RegistrasiPesertaPIDGI2022
Pendaftaran akan ditutup bilamana kuota telah mencapai jumlah maksimal atau paling
lambat tanggal 14 Oktober 2022 Pk. 12.00 WIB. Adapun kriteria sebagai dokter pendamping
dan kelengkapan kegiatan pelatihan terlampir. Untuk informasi lebih lanjut, dapat
menghubungi Saudara Made Muryani T (081218109108) dan Dewi Sukorini (081382797970).
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih
Direktur Pendayagunaan Tenaga
Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D
Tembusan:
Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kemenkes RI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4140/2022
Tanggal : 09 Oktober 2022

DAFTAR TUJUAN UNDANGAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
5. Kepala Dinas Kesehatan Sumatera Barat Lampung
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
7. Kepala Dinas kesehatan Provinsi Banten
8. Kepala Dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta
9. Kepala Dinas kesehatan Provinsi Jawa Barat
10. Kepala Dinas kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
11. Kepala Dinas kesehatan Provinsi Kalimantan Barat

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4140/2022
Tanggal : 09 Oktober 2022

KRITERIA DOKTER PENDAMPING SEBAGAI PESERTA PELATIHAN DOKTER

PENDAMPING PIDGI

Kriteria Peserta
1. Dokter gigi umum/spesialis di wahana rumah sakit atau puskesmas yang masih aktif
mendampingi/bertugas.
2. Mempunyai pengalaman bertugas lebih dari 2 tahun.
3. Bersedia penjadi pendamping dibuktikan dengan surat pernyataan dengan materai
Rp.10.000,-
4. Ditugaskan oleh pimpinan fasilitas kesehatan baik rumah sakit atau puskesmas.

Kelengkapan yang harus di bawa

 membawa Surat tugas sebagai peserta pelatihan yang ditandatangani oleh pimpinan
unit/instansi
 membawa Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Pendamping PIDGI dan foto copy
STR dan SIP yang masih aktif.
 membawa bukti ticket, boarding pass asli dan biaya perjalanan bagi peserta dari luar kota
membawa Laptop mengisi link berikut :
https://link.kemkes.go.id/RegistrasiPesertaPIDGI2022
dengan bio data masing-masing peserta dan mengupload pas foto latar belakang merah
ukuran 4x 6 paling lambat Jumat 14 Oktober 2022 pk.12.00WIB.

Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4140/2022
Tanggal : 09 Oktober 2022

INFORMASI DAN TATA TERTIB BAGI PESERTA

Pelatihan Dokter Pendamping PIDgI
Denpasar, 17–22 Oktober 2022

1. Tempat Pelatihan
Hotel Grand Mercure Harmoni
Jl. Hayam Wuruk No, 36-37, kb.klp.,kec. Gambir , Kota Jakarta Pusat,
Provinsi DKI Jakarta

Akomodasi
Panitia menyediakan akomodasi di Hotel Grand Mercure Harmoni
a. Pengaturan akan dilakukan oleh panitia setelah menerima konfirmasi kehadiran dari peserta.
b. Bagi peserta disediakan akomodasi untuk 5 malam , akan mulai pada hari Senin tanggal 17
Oktober 2022 pukul 16.00 WIB dan check out hari Sabtu tanggal 22 Oktober 2022 pukul 12.00
WIB
c. Kamar penginapan disediakan bagi Peserta adalah Twin Share (2 orang per kamar).
d. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga.
e. Bagi peserta yang check in lebih awal maupun check out lebih lambat dari jadwal yang telah
ditentukan diatas, maka biaya tidak di tanggung oleh panitia
f. Panitia tidak menanggung pengeluaran pribadi peserta antara lain telepon (baik lokal, interlokal
dan internasional), laundr.y, mini bar, room service, extra bed, pemesanan makan dan minuman
dan lain-lain diluar yang telah ditetapkan panitia.

2. Pembiayaan
Panitia menanggung seluruh biaya perjalanan dan akomodasi peserta pertemuan. Penggantian
biaya transport dan akomodasi sesuai dengan Standar Biaya Masukan(SBM) tahun 2022 (PMK No.
60/PMK.02/2021 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai
berikut :
a. Transportasi
1) Berasal dari luar Provinsi DKI Jakarta
 Tiket pesawat PP kelas ekonomi terendah sesuai SBM tahun 2022 dengan metode
pembayaran reimbursed (penggantian). Biaya tiket pesawat yang dapat di reimbursed
adalah tiket yang terdaftar dalam manifest penerbangan berdasarkan crosscheck yang
dilakukan panitia terhadap maskapai penerbangan yang dimaksud. Tiket berangkat dan
boardingpass asli dan fotokopi tiket pesawat pulang harus diserahkan kepada panitia
pada saat kedatangan..
 Biaya taksi PP at cost di daerah asal dan di Denpasar sesuai dengan SBM.
 Tiket pesawat peserta berangkat dan pulang harus sesuai tanggal penyelenggaraan
pelatihan. Peserta berangkat pada Senin 17 Oktober 2022 dan pulang pada hari Sabtu
22 Oktober 2022.
2) Berasal dari Kabupaten/Kota sekitar DKI Jakarta

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
  Transport dari Kabupaten/Kota sekitar Denpasar PP sesuai dengan yang tercantum
dalam SBM.
 Berasal dari Denpasar transport lokal Denpasar PP sesuai dengan yang tercantum dalam
SBM.

b. Uang saku diklat selama 6 hari, sesuai dengan SBM sebesar Rp. 160.000,- (seratus enam
puluh ribu rupiah) / hari

c. Peserta agar membawa kelengkapan berkas yang telah ditetapkan panitia seperti tercantum
dibawah ini, pada saat registrasi awal tanggal 17 Oktober 2022 dimulai pukul 16.00 WIB.
kelengkapan berkas sebagai berikut :
1) Surat tugas menggunakan kop instansi masing – masing, serta telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dan stempel dari tempat kedudukan (format terlampir);
2) Tiket Pesawat, tiket kapal, kereta api, bus atau travel (PP)
3) Struk, nota taksi atau biaya bensin yang dikeluarkan resmi oleh pihak penyedia moda
transportasi atau SPBU (terdapat stempel penyedia moda transportasi dan atau SPBU).
4) Boarding Pass pesawat, kereta api atau kapal laut asli
5) Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Pendamping PIDGI dan foto copy STR dan SIP
yang masih aktif.

d. Panitia hanya menanggung pembiayaan 1 (satu) orang peserta sesuai dengan yang tercantum
dalam undangan
e. Peserta yang tiba H-1 atau pulang H+1, biaya transportasi, uang saku dan penginapan tidak
dapat ditanggung panitia serta tidak mendapatkan uang saku diklat.
f. Semua peserta yang dibiayai panitia diharapkan membawa surat tugas masing-masing telah di
stempel cap dinas dan ditandatangani pejabat yang menugaskan (sesuai format terlampir).

3. Tata Tertib
 Peserta diharapkan mengikuti semua kegiatan dari awal hingga akhir kegiatan Pelatihan Dokter
Pendamping PIDGI dan tidak diperkenankan meninggalkan ruangan pada saat proses
pembelajaran
 Peserta meng-upload foto berlatar belakang merah ukuran 4x6
 Merokok tidak diperkenankan di tempat pelatihan.
 Menggunakan pakaian rapih dan sopan, tidak diperkenankan menggunakan celana jeans dan
selop/sandal
 Semua peserta dimohon untuk mengisi link yang telah disediakan untuk memudahkan
pengaturan akomodasi paling lambat hari jumat, tanggal 14 Oktober 2022 pk.12.00WIB

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4140/2022
Tanggal : 09 Oktober 2022

Contoh surat tugas

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No :

Sehubungan dengan surat dari Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan

Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan, hal undangan
Pemanggilan Peserta Latih Pelatihan Dokter Pendamping PIDGI Tahap I nomor DG.02.04/
F.IV.5/ /2022 tanggal ....... Oktober 2022 dengan pembiayaan kegiatan bersumber
pada DIPA Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun
Anggaran 2022. Dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama, NIP, Jabatan, Pangkat/Gol : Terlampir

Dalam rangka mengikuti “Pelatihan Dokter Pendamping PIDGI Tahap I” pada Senin 1
Oktober 2022 – Sabtu 22 Oktober 2022 di Hotel ................ Jl. ............................Jakarta
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

......................... 2022
Nama Jabatan

cap dinas dan tanda tangan pejabat

Nama Pejabat
NIP.

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Lampiran.7
Nomor : DG.02.04/ F.IV.5/ 4140
/2022
Hal :Pemanggilan Peserta Latih
Pelatihan Dokter Pendamping

DAFTAR TENTATIF CALON PESERTA PELATIHAN GELOMBANG II

17-22 OKTOBER DI JAKARTA

NO PROVINSI KABUPATEN NAMA WAHANA NAMA PENDAMPING

1 Jawa Barat Kota Bandung RSUD Kota Bandung drg. Rina Kurniati Agustin
2 Jawa Barat Kota Bandung PKM Ujung Berung Indah drg. Dian Fajar Wati
3 Jawa Barat Kota Bandung PKM Cipadung drg. Rahmi Firda Kusumawati
4 Jawa Barat Kota Bogor RSUD Kota Bogor drg. Sonia
5 Jawa Barat Kota Bogor PKM Semplak drg. Dhanis
6 Jawa Barat Kota Bogor PKM Kedungbadak drg. Adhitia
7 Jawa Barat Kota Cimahi RSUD Cibabat drg. Dewi Amisani, MM
8 Jawa Barat Kota Cimahi PKM Cimahi Utara drg. Ammy Amelia, SD
9 Jawa Barat Kota Cimahi PKM Padasuka drg. Suerlina
10 Jawa Barat Kota Depok RS Universitas Indonesia drg. Hari Sunarto, SP.Perio(K)
11 Jawa Barat Kota Depok PKM Sukmajaya drg. Anita Rachmawati
12 Jawa Barat Kota Depok PKM Abadi Jaya drg. Ema Xyzjinita
13 Jawa Barat Kota Sukabumi RSUD Dr. Syamsudin SH drg. Drefthy Andrea
14 Jawa Barat Kota Sukabumi PKM Sukabumi drg. Stanley Halim
15 Jawa Barat Kota Sukabumi PKM Selabatu drg. Riska Rachmawati
16 Jawa Barat Bandung RSUD Majalaya drg. Aas Fujiastuti
17 Jawa Barat Bandung PKM Majalaya drg. Wulandari
18 Jawa Barat Bandung PKM Ibun drg. Sandy Lensita
19 Jawa Barat Cianjur RSUD Sayang Cianjur drg. Muchmammad Sarbini
20 Jawa Barat Cianjur PKM Karang Tengah drg. Enur Nurhayati
21 Jawa Barat Cianjur PKM Cijedil drg. Anissa Pristiani
22 Jawa Barat Garut RSUD dr. Slamet drg. Harviana Cahya Widya
23 Jawa Barat Garut PKM Pembangunan drg. Suharsa
24 Jawa Barat Garut PKM Tarogong drg. Neneng Wahyuni Dewi
25 Jawa Barat Purwakarta RSUD Bayu
26 Jawa Barat Purwakarta PKM Muncul Jaya
27 Jawa Barat Purwakarta PKM Mulya Mekar
28 DKI Jakarta Jakarta Utara RSUD Cilincing drg. Fusiana
29 DKI Jakarta Jakarta Utara PKC Cilincing drg. Yesika Clara Trivana
30 DKI Jakarta Jakarta Utara PKL Sukapura drg. Prima Natalia Dinova
31 DKI Jakarta Jakarta Utara RSUD Pademangan drg. Nurul Apriliani
32 DKI Jakarta Jakarta Utara PKC Pademangan drg. Maria Angela Bieke B
33 DKI Jakarta Jakarta Utara PKL Pademangan Barat drg. Irena Paska
34 DKI Jakarta Jakarta Timur RSUD Kramatjati drg. Darvini Rachmida
35 DKI Jakarta Jakarta Timur PKC Kramat Jati drg. Runggu Christine Saragih
36 DKI Jakarta Jakarta Timur PKL Tengah drg. Erma Sarwati
37 DKI Jakarta Jakarta Selatan RSUD Jagakarsa drg Fibrianti Dwi Purwanti
38 DKI Jakarta Jakarta Selatan PKC Jagakarsa drg. Ardiatri
39 DKI Jakarta Jakarta Selatan PKL Srengseng Sawah drg. Indah Lestari
40 DKI Jakarta Jakarta Selatan RSUD Pesanggrahan drg. Rahayuningsih Hadi R
41 DKI Jakarta Jakarta Selatan PKC Pesanggrahan drg. Nidya Paramita
42 DKI Jakarta Jakarta Selatan PKL Bintaro drg. Ryandika Aldilla N
43 Banten Kota Tangerang Selatan RSU Kota Tangerang Selatan drg. Dhani Gustiana, Sp.BM
44 Banten Kota Tangerang Selatan PKM Rawa Buntu drg. Carissa Irena Puspa Dewi
45 Banten Kota Tangerang Selatan PKM Pamulang drg. Dita Nur Andarani
46 Banten Serang RS Dradjat Prawiranegara drg. Khoirul Anam, Sp.Ort, MH.Kes
47 Banten Serang PKM Kramatwatu drg. Cucu Sugiharti
48 Banten Serang PKM Ciruas drg. Ghanis Afina Virginita
49 Kalimantan Selatan Banjarmasin RSUD Sultan Suriansyah drg. Buyung Maglenda, Sp.KG
50 Kalimantan Selatan Banjarmasin PKM Pekauman drg. Rinna Kartika Sari
51 Kalimantan Selatan Banjarmasin PKM Cempaka drg. Dyah Sindan Primaningrum
52 Kalimantan Selatan Banjarbaru RSD Idaman Banjabaru drg. Nurul Hasna
53 Kalimantan Selatan Banjarbaru PKM Guntung Manggis drg. Tetri Aprilia Sensati
54 Kalimantan Selatan Banjarbaru PKM Sungai Besar drg. Cynthia Soenarjo
55 Kalimantan Selatan Hulu Sungai Tengah RSUD H. Damanhuri Barabai drg. Sulaima Athalmi Sani
56 Kalimantan Selatan Hulu Sungai Tengah PKM Barabai drg. Ismiyati
57 Kalimantan Selatan Hulu Sungai Tengah PKM Kambat Utara drg. Insan Nur Hakim
58 Kalimantan Selatan Barito Kuala RSUD H. Abdul Aziz drg. Merry Oktalida
59 Kalimantan Selatan Barito Kuala PKM Marabahan drg. Ayu Asih Pertiwi
60 Kalimantan Selatan Barito Kuala PKM Bantuil drg. Nadya Nuryati Azzahra
61 Kalimantan Selatan Tapin RSU Datu Sanggul Rantau drg. May Salamah Emma Ganefi, MM
62 Kalimantan Selatan Tapin PKM Binuang drg. Naning Widyanti
63 Kalimantan Barat Kubu Raya RSAU dr.M Sutomo drg. Amalia Maharani
64 Kalimantan Barat Kubu Raya PKM Sungai Raya Dalam drg. Ardesy Cayumudianti
65 Kalimantan Barat Kubu Raya PKM Durian drg. Beauty Apridasari
66 Kalimantan Barat Mempawah RSUD dr.Rubini drg. Herni Primaywati, SP.KGA
67 Kalimantan Barat Mempawah PKM Mempawah drg. Ade Delliani
68 Kalimantan Barat Mempawah PKM Semudun drg. Rizki Amelia, S.KG
69 Kalimantan Barat Kota Pontianak RSUD Alkadrie drg. Putra Qadri Fath, Sp.KG
70 Kalimantan Barat Kota Pontianak PKM Gang Sehat drg. Netti Herawati
71 Kalimantan Barat Kota Pontianak PKM Alianyang drg. Yulida Tayyiba
72 Kalimantan Barat Sambas RSUD Sambas drg. Dwi Indra Kusuma Putra
73 Kalimantan Barat Sambas PKM Sambas drg. Imanuel Sitepu, M.KM
74 Kalimantan Barat Sambas PKM Terigas drg. Nur Zakinah
75 Kalimantan Barat Sambas RSUD Pemangkat drg. R.Hermawan Riyadi
76 Kalimantan Barat Sambas PKM Pemangkat drg. Ilham Nuari
77 Kalimantan Barat Sambas PKM Selakau drg. R. Hermawan Riyadi
78 Kalimantan Barat Sintang RSUD Ade Moh Djoen drg. Syarifah Zahara
79 Kalimantan Barat Sintang PKM Tanjung Puri drg. Katarina Ristu Jati
80 Kalimantan Barat Sintang PKM Sungai Durian drg. Pio Agatho Patriadi
81 Sumatera Utara Kota Medan RSAL Komang Makes drg. Tamar Nur Sasongko, Sp.KG
82 Sumatera Utara Kota Medan PKM Rengas Pulau drg. Andri Admira Harahap
83 Sumatera Utara Kota Medan PKM Mandala drg. Nurhafizah Nasution
84 Sumatera Utara Sibolga RS FL Tobing Sibolga drg. Nur Insani Kamilah Tanjung
85 Sumatera Utara Sibolga PKM Aek Parombunan drg. Antonia Coaca
86 Sumatera Utara Asahan RSUD Abdul Manan drg. Nurmalona, M.Kes
 87 Sumatera Utara Asahan PKM Sidodadi drg. Annisa Rakhmadani
88 Lampung Bandar Lampung RSUD Dadi Tjokrodipo drg. Meirika Calapeboka
89 Lampung Bandar Lampung PKM Satelit drg. Erry Indriana
90 Lampung Bandar Lampung PKM Panjang drg. Yuanita
91 Lampung Pringsewu RSUD Pringsewu drg. Ika Swastika Prihantini
92 Lampung Pringsewu PKM Sukoharjo drg. Cut Manda Meutia
93 Lampung Pringsewu PKM Wates drg. Endy Zefri Eryadi
94 Lampung Tulang Bawang RSUD Menggala drg. Yanti Mandasari
95 Lampung Tulang Bawang PKM Tulang Bawang I drg. Kusyanti
96 Lampung Lampung Barat RSUD Alimudin Umar drg. Yuni Rahmawati, Sp.BM
97 Lampung Lampung Barat PKM Liwa drg. Diah Putri Indah Kusumadewi
98 Lampung Lampung Barat PKM Kenali drg. Selfina Muthia Sari
99 Sumatera Selatan Palembang RS Khusus Gigi dan Mulut drg. Sofia Enizar, M.Kes
100 Sumatera Selatan Palembang PKM Dempo drg. Novi Arianti
101 Sumatera Selatan Palembang PKM Merdeka drg. Endah Wulandari
102 Sumatera Selatan Prabumulih RSUD Prabumulih drg. Adi Nugroho Hendro K, Sp.KG
103 Sumatera Selatan Prabumulih PKM Pasar drg. Arianca
104 Sumatera Selatan Prabumulih PKM Prabumulih Barat drg. Wallia Illana
105 Sumatera Selatan Musi Rawas Utara RSUD Rupit drg. Atikah Dwi Septiah
106 Sumatera Selatan Musi Rawas Utara PKM Karang Dapo drg. Amrina Rosada
107 Sumatera Selatan Lubuk Linggau RSUD Siti Aisyah drg. Dian Ekawati
108 Sumatera Selatan Lubuk Linggau PKM Simpang Periuk drg. Dewi Arimbi
109 Sumatera Selatan Lubuk Linggau PKM Citra Medika drg. Isfayanty Arta MH
110 Sumatera Barat Tanah Datar RSUD Prof Dr. M.A Hanafiah SM drg. Yeni Rita
111 Sumatera Barat Tanah Datar PKM Pagaruyung drg. Desi Ferawati
112 Sumatera Barat Tanah Datar PKM Sungayang drg. Romi
113 Sumatera Barat Solok Selatan RSUD Solok Selatan drg. Mike Kurniawan
114 Sumatera Barat Solok Selatan PKM Muara Labuh drg. Miftah Ilmiah
115 Sumatera Barat Kota Solok RSUD M. Natsir drg. Apnisuharti
116 Sumatera Barat Kota Solok PKM Tanjung Paku drg. Dina Astadiana
117 Sumatera Barat Kota Solok PKM Tanah Garam drg. Rully Arimbi
118 Sumatera Barat Padang Pariaman RSUD Padang Pariaman drg. Eka Theresia
119 Sumatera Barat Padang Pariaman PKM Pauh Kambar drg. Eva Yulia
120 Sumatera Barat Kota Payakumbuh RSUD dr. Adnan WD drg. Tia Ardhana
121 Sumatera Barat Kota Payakumbuh PKM Parit Rantang drg. Hilda Khairati
122 Sumatera Barat Kota Payakumbuh PKM Tarok drg. Nofi Triani
123 Sumatera Barat Kota Padang RST Reksodiwiyo drg. Riri Fitria Geofani
124 Sumatera Barat Kota Padang PKM Lubuk Buaya drg. Yumni Erlinda
125 Sumatera Barat Kota Padang PKM Seberang Padang drg. Vivi Sari
126 Sumatera Barat Kota Padang RS Universitas Andalas drg. Fadhila Putri Afiandi
127 Sumatera Barat Kota Padang PKM Andalas drg. Healthy Vitalia
128 Sumatera Barat Kota Padang PKM Pauh drg. Fahmil Khalisah
129 Sumatera Barat Lubuk Basung RSUD Lubuk Basung drg. Fezin
130 Sumatera Barat Lubuk Basung PKM Manggopoh drg. Heizin Herniza
131 Sumatera Barat Kota Solok RSUD Lubu Basung drg. Friska Meinida Putih
132 Sumatera Barat Kota Solok PKM Lubuk Basung drg. Heizin Herniza
133 Sumatera Barat Kota Solok PKM Manggopoh drg. Friksa Meininda Putri
134 Aceh Aceh Utara RSU Cut Meutia drg Herizal
135 Aceh Aceh Utara PKM Syamlatira Bayu drg. Cut Ery Haryani
136 Aceh Aceh Utara PKM Dewantara drg. Erika Ixzarina
137 Aceh Kota Langsa RSUD Kota Langsa drg. Ridha Zulkumar ,MARS
138 Aceh Kota Langsa PKM Langsa Barat drg. Wizatul Asyifa
139 Aceh Kota Langsa PKM Langsa Timur drg. Aida Afriani
Kepulauan Bangka
140 Belitung Bangka RSUD Depati Bahrin drg. Rindang Tanjungsari, Sp.PM
Kepulauan Bangka
141 Belitung Bangka PKM Belinyu drg. Boen Long Lie
Kepulauan Bangka
142 Belitung Belitung Timur RSUD Belitung Timur drg. Irina Purwaningrum
Kepulauan Bangka
143 Belitung Belitung Timur PKM Dendang drg. ST. Maini
Kepulauan Bangka
144 Belitung Belitung Timur PKM Mengkubang drg. Lista Anggraini
145 Jawa Timur Kota Surabaya RSUD Bhakti Dharma Husada drg. Ajeng Putri Adhisty
146 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Benowo drg. Weni Miftachul Jannah
147 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Balongsari drg. Ayik Sudiat Kristiawan
148 Jawa Timur Sidoarjo RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo drg. Hadriany Hotmaria