Samarinda, 20 Juli 2023

Kepada
Nomor : 440/2314/SDK.3/VII/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Direktur
Sifat : Penting Rumah Sakit dan Pendamping
PIDI/PIDGI
Lampiran : 1 (satu) rangkap
di -
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan
Pemulangan Peserta PIDI/PIDGI Kalimantan Timur

Sehubungan dengan surat dari Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023 tanggal 5 Juli 2023 perihal
Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan Peserta PIDI Angkatan III tahun
2022 dan Peserta PIDGI Angkatan I tahun 2023, maka dengan ini kami sampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Peserta PIDI penempatan Angkatan III tahun 2022 dan Peserta PIDGI Angkatan I
tahun 2023, akan mengakhiri masa tugasnya. Peserta wajib mengikuti kegiatan
evaluasi PIDI/PIDGI dan meninggalkan wahana sesuai waktu yang telah
ditentukan (Lampiran 2).
2. Kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping untuk dapat
melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip di wahana, selambat-
lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil
Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIKI Provinsi paling sebelum
tanggal pemulangan (Lampiran 3). Capaian kinerja peserta yang dicantumkan
dalam evaluasi akhir kinerja peserta internsip salah satunya adalah kinerja
peserta dalam SIMPIDI yang telah divalidasi oleh dokter pendamping.
3. Terhadap Pelaporan Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI
akan dilakukan penarikan data pada 3 (tiga) hari sebelum tanggal
Evaluasi PIDI.
4. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi
peserta PIDI/PIDGI yang telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan
kepada KIKI Provinsi (Lampiran 4).
5. Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip
sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping /
pimpinan wahana kepada KIKI Provinsi dan Pusat dengan mencantumkan
alasan belum selesai, dan jadwal penyelesaian perpanjangan internsipnya
(Lampiran 5)
6. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima Angkatan III tahun 2022 dan Peserta
PIDGI Angkatan I tahun 2023 akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal
terlampir. Ketentuan Evaluasi PIDI dapat diketahui melalui lampiran 7.
7. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI) tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan
biaya menuju tempat masing-masing sesuai KTP/KK atau Surat Keterangan
Domisili RT/RW atau Kelurahan Asli sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
8. Bukti transport perjalanan dinas pemulangan peserta PIDI/PIDGI yang dapat
digantikan adalah dengan ketentuan pulang setelah kegiatan evaluasi
dilaksanakan sesuai jadwal pemulangan dan maksimal hari H+1 dari jadwal
tanggal kepulangan. Bukti transport yang tidak sesuai dengan ketentuan
tidak dapat digantikan biaya perjalanan dinas pemulangannya. Seluruh
peserta wajib mengikuti kegiatan Evaluasi PIDI/PIDGI dengan menyalakan
kamera zoom.
9. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri
dengan terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas Sekretariat Internsip
Dokter dan Dokter Gigi Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu
dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang
dianggap perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta, dan Bukti transport
lainnya) dengan ketentuan Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti Tiket sesuai
Jadwal Kepulangan Peserta PIDI/PIDGI yang terlampir di dalam surat ini.
10. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke
masing-masing peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH)
setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen administrasi
kepulangan.
11. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :
a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Provinsi
paling lambat 3 hari sebelum tanggal kepulangan.
b. Surat Pertanggungjawaban:
- Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal
dan tanggal berakhirnya penugasan (Lampiran 9)
- Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
- Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau
Surat Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani
oleh peserta sesuai ketentuan, SPPD dengan cap dan tanda tangan asli
dan kuitansi terkait perjalanan (Asli bukti transport terdiri pembayaran
taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta api/ tiket kapal
dan boarding pass asli pesawat/kereta) dikirimkan ke Sekretariat
Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat (alamat akan diinformasikan lebih
lanjut).Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada
alokasi Biaya Sewa Kendaraan dalam DIPA Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan.
c. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir
oleh koordinator peserta setiap wahana atau dikirim masing-masing dalam
waktu 7 (tujuh) hari sejak Koordinator Peserta menerima Daftar Nominatif
dari Bagian Administrasi, Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat.
Jika ada kendala tertentu, wajib mendapatkan persetujuan PIC administrasi
masing-masing Provinsi.
d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai
ketentuan maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian
perjalanan dinas dan wajib membuat surat pernyataan bila tidak melakukan
klaim biaya perjalanan yang ditandatangani di atas meterai.
e. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan menerima dokumen
Rekomendasi STSI dari KIKI Pusat serta tidak memiliki tunggakan
pembayaran BP Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan.
 14. Dalam hal pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Sekretariat
Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat, Peserta diwajibkan untuk membawa
salinan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI).
15. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan peserta Angkatan III tahun 2022 dan
Peserta PIDGI Angkatan I tahun 2023, koordinator peserta setiap provinsi dapat
berkoordinasi dengan PIC dari Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat
yang ditunjuk (Lampiran 10).

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan

terima kasih.

Ditandatangani Secara Digital Oleh:

KEPALA DINAS

dr. H Jaya Mualimin, Sp.Kj.

Pembina Tingkat I

UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah di tandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jalan Abdul Wahab Syahranie No.16 Telp. (0541) 743908 Fax. (0541) 743810
website : www.kesehatan.kaltimprov.go.id email : dinkeskaltim16@gmail.com
SAMARINDA 75124

Lampiran 1
Nomor : 440/ /SDK.3/VII/2023
Tanggal : 20 Juli 2023
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan Peserta PIDI/PIDGI

Daftar Lampiran Surat

1. Provinsi
a. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
b. Ketua KIKI Provinsi Kalimantan Timur
c. Anggota KIKI Provinsi Kalimantan Timur
d. Ketua Sekretariat KIKI Provinsi Kalimantan Timur
e. Sekretariat KIKI Provinsi Kalimantan Timur

2. Kota Balikpapan
a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
b. Kepala RS Tk. II DR. R. Harjanto
c. Pendamping PIDI RS Tk. II DR. R. Harjanto
d. Pendamping PIDI PKM Karang Joang
e. Pendamping PIDI PKM Batu Ampar
f. Pendamping PIDGI RS Pertamina
g. Pendamping PIGDI RS Tk II DR. R. Harjanto
h. Pendamping PIDGI PKM Karang Rejo
i. Pendamping PIDGI PKM Mekar Sari
j. Pendamping PIDGI PKM Perawatan Baru Ulu
k. Pendamping PIDGI PKM Muara Rapak

3. Kota Samarinda
a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
b. Direktur RSUD IA Moeis
c. Direktur RS Hermina
d. Direktur RS Siaga Amunawarah
e. Pendamping PIDI RSUD IA Moeis
f. Pendamping PIDI PKM Harapan Baru
g. Pendamping PIDI PKM Trauma Center
h. Pendamping PIDI RS Hermina
i. Pendamping PID PKM Loa Bakung
j. Pendamping PIDI PKM Sidomulyo
k. Pendamping PIDI PKM Remaja
l. Pendamping PIDI PKM Sempaja

4. Kabupaten Kutai Kartanegara

a. Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
b. Pendamping PIDGI RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
c. Pendamping PIDGI PKM Samboja
d. Pendamping PIDGI PKM Handil Baru

C:\ANGGARAN 2023\KIKI\PIDI\PEMULANGAN\Lamp Pemulangan.doc

 Lampiran 2
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP DOKTER PERIODE AGUSTUS 2022

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDI
1 Sumatera Utara 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Rudian A 08129671444
2 Sumatera Barat 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Tiurma Arta 081361793406
3 Riau 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Kandhita 085693820107
4 Bengkulu 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Ananta 081219133343
5 Lampung 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Reffida 081298489211
6 Aceh 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Eni Hastuti 085694753560
7 Jawa Barat 19 Juli 2023 1 Agust 2023 Juliatini 08121113801
8 Jawa Tengah 19 Juli 2023 1 Agust 2023 D Rini 081382797970
9 Gorontalo 26 Juli 2023 6 Agust 2023 Eni Hastuti 085694753560
10 Jambi 31 Juli 2023 10 Agust 2023 Rudian A 08129671444
11 Kalimantan Tengah 31 Juli 2023 10 Agust 2023 Ryanti 082210241247
Kepulauan Bangka Reffida 081298489211
31 Juli 2023 10 Agust 2023
12 Belitung
13 Kepulauan Riau 31 Juli 2023 10 Agust 2023 Eni Hastuti 085694753560
14 Dki Jakarta 31 Juli 2023 10 Agust 2023 Tiurma Arta 081361793406
15 Di Yogyakarta 31 Juli 2023 10 Agust 2023 D Rini 081382797970
16 Sumatera Selatan 31 Juli 2023 10 Agust 2023 Ananta 081219133343
17 Kalimantan Timur 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Juliatini 08121113801
18 Maluku 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Kandhita 085693820107
19 Kalimantan Utara 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Rudian A 08129671444
20 Nusa Tenggara Timur 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Tiurma Arta 081361793406
21 Nusa Tenggara Barat 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Eni Hastuti 085694753560
22 Kalimantan Barat 3 Agust 2023 17 Agust 2023 D Rini 081382797970
23 Kalimantan Selatan 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Reffida 081298489211
24 Jawa Timur 3 Agust 2023 17 Agust 2023 Ananta 081219133343
25 Sulawesi Utara 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Kandhita 085693820107
26 Sulawesi Tengah 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Rudian A 08129671444
27 Sulawesi Selatan 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Ananta 081219133343
28 Sulawesi Tenggara 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Ryanti 082210241247
9 Agust Tiurma Arta 081361793406
Papua Pegunungan 24 Agust 2023
29 2023 
30 Papua Selatan 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Eni Hastuti 085694753560
31 Papua Barat 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Reffida 081298489211
32 Banten 9 Agust 2023 24 Agust 2023 Juliatini 08121113801
33 Bali 9 Agust 2023 24 Agust 2023 D Rini 081382797970

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP
DOKTER GIGI PERIODE FEBRUARI 2023

Tanggal Tanggal
No PROVINSI PIC No Telp
Evaluasi Pemulangan PIDGI
1 Lampung 28-Jul-23 8/8/2023 Reffida 081298489211
2 DKI Jakarta 31-Jul-23 8/8/2023 Tiurma Arta 081361793406
3 Di Yogyakarta 31-Jul-23 8/11/2023 D Rini 081382797970
4 Sumatera Selatan 31-Jul-23 8/8/2023 Ananta 081219133343
5 Kalimantan Selatan 3-Aug-23 8/11/2023 Reffida 081298489211
6 Kalimantan Timur 3-Aug-23 8/15/2023 Juliatini 08121113801
7 Nusa Tenggara Barat 3-Aug-23 8/8/2023 Eni Hastuti 085694753560
8 Kalimantan Barat 3-Aug-23 8/18/2023 D Rini 081382797970
9 Sumatera Barat 7-Aug-23 8/15/2023 Tiurma Arta 081361793406
10 Banten 7-Aug-23 8/11/2023 Juliatini 08121113801
11 Bali 7-Aug-23 8/11/2023 D Rini 081382797970
12 Aceh 8-Aug-23 8/15/2023 Rudian 08129671444
13 Jawa Tengah 8-Aug-23 8/11/2023 D Rini 081382797970
Kepulauan Bangka D Rini 081382797970
14 Belitung 9-Aug-23 8/18/2023
15 Jawa Timur 9-Aug-23 8/18/2023 Ananta 081219133343
16 Jawa Barat 9-Aug-23 8/25/2023 Juliatini 08121113801

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

______________________________Kop Surat___________________________
___________________________Instansi__________________________

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE  PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE....  TAHUN...
 
Nama Rumah Sakit               :……………..
Nama Pendamping               :…..
Jumlah peserta  internsip    :……..
 
Nama peserta:............................  (1 sd ....)
 
Pencapaian kinerja:
a.    Pengelolaan kasus UKP
-          Bayi                                                                 :........ %
-          Dewasa                                                           :.........%          
-          Lansia                                                             :........ %
-          Laki                                                                 :........ %
-          Wanita                                                             : ........%
-          Kasus medik                                                   :.........%
-          Kasus Bedah                                                  :.........%
-          Kasus kegawat daruratan                               :.........%
-          Kejiwaaan                                                       :........ %
-          Medikolegal                                                     :........ %
-          Jumlah kasus yang dilaporkan                   :
-          Jumlah kasus yang divalidasi                     :          %
-          Nilai kinerja                                                    :.......
 
b.    Tindakan medis
-       Memasang infus                                   :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :
                             Nilai Kinerja                                         :      %
 
-       Memasang kateter                               :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :      %
           Nilai Kinerja                                         :
                                                         
-       Menjahit luka                                      :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :    %
                             Nilai Kinerja                                         :
                                                                  
-        Bedah Minor                                      :
                         Jumlah Tindakan yang dilaporkan         :   
                         Jumlah Tindakan yang divalidasi           :    %
                         Nilai kinerja                                        :                                      
                                                                          
-        Memasang
Dokumen ini NGT                                 :
telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
                         Jumlah Tindakan yang dilaporkan         :
                         Jumlah Tindakan yang divalidasi           :   %
                    Nilai kinerja                                        :
 
-       Menolong partus normal                        :
                        Jumlah yang dilaporkan                          :                                  
                        Jumlah yang sudah divalidasi                 :.....%
                        Nilai kinerja                                            :
 
c.    Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan                       :
Jumlah yang sudah divalidasi                         :      %
Nilai Kinerja                                                     :          
                                               
d.    Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan                       :
Jumlah yang sudah divalidasi                         :       %
Nilai Kinerja                                                     :
 
e.    Presensi Peserta
                        Jumlah kehadiran                                         :
Jumlah absensi/ketidak hadiran                    :
                                                                                   
 
f. Komunikasi Peserta : 
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
Nilai Kinerja                                         :
g.   Profesinalisme   :
Nilai Kinerja                                                              :
h.   Penilaian Lain:

Sanksi Hukum                                                                       :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA EVALUASI AKHIR PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA DI RSUD … DAN
PUSKESMAS ….
Periode ...Tahun ... Sampai dengan tahun ................

Pada hari ini tanggal ......... bulan ........ tahun...........telah diadakan evaluasi akhir peserta internsip, yang dilaksanakan di
RS... Puskesmas ...yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan ..... Tahun ....... Sampai dengan tgl .. ..
..bulan ....... tahun ...... dengan jumlah peserta.......orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi akhir secara menyeluruh, maka diputuskan:

 Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak orang,
 Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut sebanyak orang ,
 Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak orang,
 Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh . . orang ,
 Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik orang (nama-nama terlampir),
 Yang mendapatkan SLPI ...orang (nama-nama terlampir),
 Yang memperpanjang masa internsipnya....orang (nama-nama terlampir)...mulai....sampai...

Sekretaris Sidang Ketua Sidang

........................................ .......................................

 
 
 
 
 
 
 
 
 
  

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
_____________________________________Kop Surat Instansi_____________________
 
 
LAPORAN KINERJA AKHIR AKHIR  PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA
PERIODE....  TAHUN...
 
Nama Puskesmas                 :……………..
Nama Pendamping               :…..
Jumlah peserta  internsip    :……..
 
Nama peserta:............................  (1 sd ....)
 
Pencapaian kinerja:
a.    Pengelolaan kasus UKP
-          Bayi                                                                 :........ %
-          Dewasa                                                           :.........%          
-          Lansia                                                             :........ %
-          Laki                                                                 :........ %
-          Wanita                                                             : ........%
-          Kasus medik                                                   :.........%
-          Kasus Bedah                                                  :.........%
-          Kasus kegawat daruratan                               :.........%
-          Kejiwaaan                                                       :........ %
-          Medikolegal                                                     :........ %
Jumlah kasus yang dilaporkan                   :
Jumlah kasus yang divalidasi                     :         %
Nilai kinerja                                                    :.......
 
b.    Tindakan medis
-       Memasang infus                                :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :
                             Nilai Kinerja                                         :    %
 
-       Memasang kateter                              :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :   %
           Nilai Kinerja                                         :
                                                         
-       Menjahit luka                                     :
                             Jumlah Tindakan yang dilaporkan           :
                             Jumlah Tindakan yang divalidasi            :    %
                             Nilai Kinerja                                         :
                                                                  
-        Bedah Minor                                     :
                         Jumlah Tindakan yang dilaporkan         :   
                         Jumlah Tindakan yang divalidasi           :   %
                         Nilai kinerja                                        :                           
                                                                          
-        Memasang NGT                                 :
                         Jumlah Tindakan yang dilaporkan         :
                         Jumlah Tindakan yang divalidasi           :   %
                     Nilai kinerja                                        :
 
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
-       Menolong partus normal                    :
                         Jumlah yang dilaporkan                                  :                                  
                        Jumlah yang sudah divalidasi                         :.... %
                        Nilai kinerja                                                     :
 
c.    Laporan Kasus UKP
Jumlah yang sudah dilaporkan         :
Jumlah yang sudah divalidasi                          :      %
Nilai Kinerja                                                      :          
                                               
d.    Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan                        :
Jumlah yang sudah divalidasi                          :      %
Nilai Kinerja :   
                                               
e.    Pengelolaan UKM
 
-     Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi :    %
Nilai Kinerja :
 
-    Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi :   %
Nilai Kinerja :
 
-    Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi :    %
Nilai Kinerja :
 
-    Pelayanan  Kesling
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi :    %
Nilai Kinerja :
 
-    Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi :    %
Nilai Kinerja :
 
-    Mini Project,
sudah divalidasi :      %
Nilai Kinerja :
 
f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran    :       hari
Jumlah kehadiran :                         %
                         
g. Komunikasi Peserta : 
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
Nilai Kinerja:
 
h. Profesionalisme:
  Nilai Kinerja:
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
i. Penilaian Lain:
Sanksi Hukum:
 
 KETERANGAN:
NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja > 100%
                             B= Evalusi kinerja  90-100%
                             C= Evaluasi kinerja: 70-89%
                             D= Evaluasi kinerja: 60-69%
                             E= Evaluasi kinerja: 0-59%

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Puskesmas peserta PIDGI
Periode Tahun

Nama Puskesmas
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip

Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Puskesmas:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite
atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan
infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Laporan kasus di depan pendamping
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
d. Presentasi kasus di Forum Ilmiah Komite Medik
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
e. Pengelolaan UKM
-Promosi Kesehatan UKGS, UKGMD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Program Pokok Puskesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Kesgilut dan Kesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Komunikasi peserta
C.
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
D. Nilai Kinerja
Profesionalisme 5 Stars Doctor
E.
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain Sanksi Hukum

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Laporan kinerja akhir stase Rumah Sakit peserta PIDGI
Periode Tahun
Nama Rumah Sakit
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip
Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Rumah Sakit:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan
composite atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan
pengobatan infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
b. Observasi di CSSD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Observasi Rekan Medik dan SIM RS
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
d. Jaga IGD
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
e. Laporan kasus di depan Pendamping
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
f. Laporan kasus di forum ilmiah Komite
Medik
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
g. Peningkatan literasi: Penyuluhan
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
C. Komunikasi Peserta
Komunikatif, sopan dan santun, sabar
Nilai Kinerja
E. Profesionalisme: 5 Stars Doctor
Care Provider
Communicator
Community Leader
Decision Maker
Manager
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain
Sanksi hukum

Dokter gigi Pendamping I Dokter gigiPendamping II Dokter gigi Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

____________________________Kop Surat Instansi (RS)_________________________________

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER/DOKTER GIGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Pada hari ini......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana RS......... Puskesmas …………
dan Puskesmas.......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai
arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter/Dokter Gigi Pendamping I Dokter/Dokter Gigi Pendamping II Dokter/Dokter Gigi Pendamping III
(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ……...) (Puskesmas ……...)

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

         

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

___________________________Kop Surat Instansi (RS)____________________

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI/PIDGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI/PIDGI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI
Angkatan III Periode Agustus 2022 (daftar terlampir)/PIDGI Angkatan I Periode Februari 2023 (daftar
terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
MASA INTERNSIP (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 Pindahan dari......., Izin Perpanjangan
melahirkan, izin sakit PIDI/PIDGI akan
dsb dilaksanakan …..
sd ……
2 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
3 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
Dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 6
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

_______________________________________Kop Surat_______________________________

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk
penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., .......................2023
Ketua KIKI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter / Dokter Gigi Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari ..... dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIAN
INTERNSIP DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 7
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Ketentuan Evaluasi PIDI/PIDGI

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang
telah ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI/PIDGI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui tautan yang diberikan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS TAHUN 2022
DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI 2023

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Agustus 2023 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat KIKI Provinsi
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
08.30 – 09.30
Provinsi Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan III tahun Dokter Pendamping PIDI
2022 Angkatan III tahun 2022
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan I tahun Pendamping PIDGI
2023 Angkatan I tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan III KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 tahun 2022 dan PIDGI Angkatan I tahun
2023 di Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan III tahun 2022 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI Angkatan I tahun 2023
Pembacaan Pernyataan Serah Terima Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Pusat dan
Peserta PIDI Angkatan III tahun 2022 dan Provinsi atau yang mewakili Provinsi
12.30 – 12.35 Peserta PIDGI Angkatan I tahun 2023 dari dan Perwakilan Kementerian
Dinas Kesehatan Provinsi ke Kementerian Kesehatan
Kesehatan
12.35 – 13.00 ISHOMA
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat Program
13.00 – 13.30 Keuangan Internsip Dokter dan Dokter
Gigi Pusat
Penutupan Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
13.30 – 14.00
Mendengarkan Lagu Bagimu Negeri
14.00 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 8
nomor :
PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase  Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI  KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS                     :
Nama Pendamping Puskesmas :
Presentasi Tindaka Tindakan UKP Mini Lap Presentas
Nama UKP Lap Promke Absens Sanksi Rekomendasi
 No Peserta RS Kasus RS
Kasus n Medis Medis di PK Gizi Kesga P2P Kesling
s
Project
i
Etika Kasus  Kasus
Hukum KETUNTASAN
 RS di RS PKM M  PKM PKM
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 
                                     
 Keterangan
Nama Peserta     Input nama peserta
UKP RS/PKM        Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input  nilai kinerja peserta

Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta

Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta

Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta

Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta

Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LEMBAR KERJA SIMULASI REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER GIGI
Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ....................di RS....................dan Puskesmas…..
Pendamping RS : ......................
Pendamping Puskesmas : .......................................

Puskesmas Rumah Sakit

Sanksi
No Nama Peserta Lap Pres Keha Komu Profesio SIM Lap Lap Keha Komu Profesio
UKP UKM UKP CSSD IGD Literasi Hukum
Kasus Kasus diran nikasi nalisme RS Kasus I Kasus II diran nikasi nalisme
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 9
nomor : PG.01.02/F.IV/5461/2023
tanggal : 05 Juli 2023

_______________________________Kop Surat Instansi_____________________

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Periode ..... sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas...............,
Puskesmas ............... Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya,
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2023
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)