PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jalan A. Wahab Syahrani No.16 Telp. (0541) 743908, Fax. (0541) 743810
Website: www.dinkes.kaltimprov.go.id Email: dinkeskaltim16@gmail.com
SAMARINDA 75124

Samarinda, 24 Januari
24 Januari 2024
2024

Nomor : 400.1.2.2/181/DINKES
400.1.2.2/181/SDMK
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi
Evaluasi dan Pemulangan danPIDI
Peserta Pemulangan Peserta PIDI dan PIDGI

Yth. Daftar Undangan Terlampir

di –
Kalimantan Timur

Sehubungan dengan surat dari Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024 tanggal 19 Januari 2024 perihal
Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan Peserta PIDI Angkatan I tahun 2023 dan Peserta
PIDGI Angkatan III tahun 2023, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Peserta PIDI penempatan Angkatan I tahun 2023 dan Peserta PIDGI Angkatan III tahun 2023,
akan mengakhiri masa tugasnya. Peserta wajib mengikuti kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI dan
meninggalkan wahana sesuai waktu yang telah ditentukan (Lampiran 2).
2. Kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping untuk dapat melaksanakan
Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip di wahana, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar
dilaporkan ke KIKI Provinsi paling sebelum tanggal pemulangan (Lampiran 3). Capaian kinerja
peserta yang dicantumkan dalam evaluasi akhir kinerja peserta internsip salah satunya adalah
kinerja peserta dalam SIMPIDI yang telah divalidasi oleh dokter pendamping.
3. Terhadap Pelaporan Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan
penarikan data pada 7 (tujuh) hari sebelum tanggal Evaluasi. Terhadap hasil kuesioner
evaluasi akhir pelaksanaan PIDGI Angkatan III periode Agustus 2023, penarikan akan
dilakukan pada tanggal 20 Januari 2024.
4. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) dengan format
baru bagi peserta PIDI Angkatan I tahun 2023 dan PIDGI Angkatan III tahun 2023 dengan
mencantumkan ketuntasan pelaksanaan internsipnya dan ditujukan kepada KIKI Provinsi
(Lampiran 4) dikecualikan bagi peserta yang tidak melakukan pengisian kuesioner evaluasi
akhir program.
5. Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai waktu
yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping/pimpinan wahana kepada KIKI
Provinsi dan Pusat dengan mencantumkan alasan belum selesai, dan jadwal
penyelesaian perpanjangan internsipnya (Lampiran 5)
6. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima Angkatan I periode Februari 2023 dan Peserta
PIDGI Angkatan III periode Agustus 2023 akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal
terlampir. Ketentuan Evaluasi PIDI dapat diketahui melalui lampiran 7.
7. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan
Dokter Gigi tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya menuju
tempat masing-masing sesuai KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili RT/RW atau
Kelurahan Asli sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagi peserta yang pulang
sebelum waktu yang ditetapkan, dinyatakan tidak tuntas dan termasuk dalam
pelanggaran ringan. Peserta wajib mengganti hari yang ditinggalkan setelah tanggal
pemulangan dan akan mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku (jumlah hari yang
ditinggalkan dengan tambahan 7 hari).
8. Dihimbau kepada seluruh Pimpinan Wahana pada saat acara evaluasi dan pemulangan
peserta PIDI dan PIDGI agar meliburkan semua peserta PIDI dan PIDGI.
9. Seluruh peserta wajib mengikuti acara evaluasi dan pemulangan peserta PIDI dan PIDGI
dengan menyalakan kamera.
10. Bukti transport perjalanan dinas pemulangan peserta PIDI/PIDGI yang dapat digantikan
adalah dengan ketentuan pulang setelah kegiatan evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal
pemulangan dan maksimal hari H+1 dari jadwal tanggal kepulangan. Bukti transport
yang tidak sesuai dengan ketentuan tidak dapat digantikan biaya perjalanan dinas
pemulangannya. Seluruh peserta wajib mengikuti kegiatan Evaluasi PIDI/PIDGI dengan
menyalakan kamera zoom.
11. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan
terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi
Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute
penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket
Kereta, dan Bukti transport lainnya) dengan ketentuan Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti
Tiket sesuai Jadwal Kepulangan Peserta PIDI/PIDGI yang terlampir di dalam surat ini.
12. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing
peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan
validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan.
13. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :
a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Provinsi paling lambat 3
hari sebelum tanggal kepulangan.
b. Surat Pertanggungjawaban:
- Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal
berakhirnya penugasan (Lampiran 9)
- Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
- Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau Surat
Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai
ketentuan,
- SPPD dengan cap dan tanda tangan asli dan kuitansi terkait perjalanan (Asli bukti
transport terdiri pembayaran taksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta
 api/ tiket kapal dan boarding pass asli pesawat/kereta) dikirimkan ke Sekretariat
Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat (alamat akan diinformasikan lebih lanjut).
Dokumen administrasi tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak
Koordinator Peserta
c. Pengiriman dokumen di atas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh
koordinator peserta setiap wahana atau dikirim masing-masing dalam waktu 7 (tujuh) hari
sejak Koordinator Peserta menerima Daftar Nominatif dari Bagian Administrasi,
Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat. Jika ada kendala tertentu, wajib
mendapatkan persetujuan PIC administrasi masing-masing Provinsi.
d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai ketentuan dalam
waktu 5 (lima) hari, maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan
dinas dan wajib membuat surat pernyataan bila tidak melakukan klaim biaya perjalanan
yang ditandatangani di atas meterai.
e. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Direktorat
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan menerima dokumen Rekomendasi STSI dari KIKI
Pusat serta tidak memiliki tunggakan pembayaran BP Jamsostek/BPJS Ketenagakerjaan.
14. Dalam hal pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Sekretariat Internsip Dokter
dan Dokter Gigi Pusat, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI).
15. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan peserta Angkatan I tahun 2023 dan Peserta PIDGI
Angkatan III tahun 2023, koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC
dari Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter Gigi Pusat yang ditunjuk.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Kalimantan Timur

dr.H Jaya Mualimin, Sp.Kj.

NIP. 197107202006041002
Lampiran Surat :
Nomor : 400.1.2.2/181/DINKES
Tanggal : Januari 2024
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan Peserta PIDI dan
PIDGI

Daftar Lampiran Surat

1. Provinsi
a. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
b. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur
c. Anggota KIDI Provinsi Kalimantan Timur
d. Ketua Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Timur
e. Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Timur

2. Kota Bontang
a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bontang
b. Direktur RS Pupuk Kaltim
c. Pendamping RS Pupuk Kaltim
d. Pendamping PKM Bontang Lestari
e. Pendamping PKM Bontang Utara II

3. Kota Balikpapan
a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
b. Direktur RS Pertamina
c. Kepala Rumkit Tk. III Dr. R Hardjanto
d. Pendamping PIDI RS Pertamina
e. Pendamping PIDGI Rumkit Tk. III Dr. R Hardjanto
f. Pendamping PIDGI PKM Mekar Sari
g. Pendamping PIDGI PKM Karang Rejo
h. Pendamping PIDI PKM Sepinggan
i. Pendamping PIDI PKM Damai

4. Kota Samarinda
a. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
b. Kepala Rumkit Tk. IV Samarinda
c. Pendamping PIDGI Rumkit Tk. IV Samarinda
d. Pendamping PIDGI PKM Segiri
e. Pendamping PIDGI PKM Samarinda Kota

5. Kabupaten Kutai Kartanegara

a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
b. Direktur RSUD AM. Parikesit
c. Direktur RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
d. Pendamping RSUD AM. Parikesit
e. Pendamping PIDGI RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti
f. Pendamping PKM Rapak Mahang
g. Pendamping PKM Teluk Dalam
h. Pendamping PIDGI PKM Samboja
i. Pendamping PIDGI PKM Handil Baru
6. Kabupaten Kutai Barat
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat
a. Direktur RSUD Harapan Insan Sendawar
b. Pendamping RSUD Harapan Insan Sendawar
c. Pendamping PKM Barong Tongkok
d. Pendamping PKM Sekolaq Darat

7. Kabupaten Penajam Paser Utara

a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara
b. Direktur RSUD Ratu Aji Putri Botung
c. Pendamping RSUD Ratu Aji Putri Botung
d. Pendamping PKM Petung
e. Pendamping PKM Babulu
 Lampiran 2
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP DOKTER PERIODE FEBRUARI 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDI
1 DKI JAKARTA 29-Jan-24 8-Feb-24 Rudian A 08129671444
2 KEPULAUAN RIAU 29-Jan-24 8-Feb-24 Juliatini 08121113801
3 LAMPUNG 29-Jan-24 8-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
4 RIAU 29-Jan-24 8-Feb-24 Ananta 081219133343
5 SULAWESI TENGAH 29-Jan-24 8-Feb-24 Reffida 081298489211
6 SULAWESI UTARA 29-Jan-24 8-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
NUSA TENGGARA dr. Dewi
7 29-Jan-24 8-Feb-24 081219836600
BARAT Indra Sari
8 BALI 31-Jan-24 11-Feb-24 Rudian A 08129671444
9 BANTEN 31-Jan-24 11-Feb-24 Juliatini 08121113801
10 SUMATERA SELATAN 31-Jan-24 8-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
11 BENGKULU 31-Jan-24 11-Feb-24 Ananta 081219133343
12 DI YOGYAKARTA 31-Jan-24 11-Feb-24 Reffida 081298489211
13 JAWA TENGAH 31-Jan-24 11-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
14 KALIMANTAN SELATAN 2-Feb-24 11-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
15 KALIMANTAN TIMUR 1-Feb-24 15-Feb-24 Rudian A 08129671444
16 MALUKU 1-Feb-24 15-Feb-24 Juliatini 08121113801
17 SUMATERA BARAT 1-Feb-24 15-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
18 SUMATERA UTARA 1-Feb-24 15-Feb-24 Ananta 081219133343
19 ACEH 1-Feb-24 15-Feb-24 Reffida 081298489211
20 GORONTALO 2-Feb-24 18-Feb-24 Rudian A 08129671444
21 JAMBI 2-Feb-24 18-Feb-24 Juliatini 08121113801
22 JAWA TIMUR 2-Feb-24 18-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
23 KALIMANTAN BARAT 2-Feb-24 18-Feb-24 Ananta 081219133343
24 KALIMANTAN TENGAH 2-Feb-24 18-Feb-24 Reffida 081298489211
KEPULAUAN BANGKA
25 5-Feb-24 22-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
BELITUNG
26 SULAWESI TENGGARA 5-Feb-24 22-Feb-24 Rudian A 08129671444
27 KALIMANTAN UTARA 6-Feb-24 22-Feb-24 Reffida 081298489211
28 MALUKU UTARA 6-Feb-24 22-Feb-24 Juliatini 08121113801
NUSA TENGGARA 6-Feb-24 22-Feb-24
29 Tiurma Arta 081361793406
TIMUR
30 JAWA BARAT 6-Feb-24 25-Feb-24 Ananta 081219133343
31 SULAWESI BARAT 6-Feb-24 25-Feb-24 Reffida 081298489211
32 PAPUA 6-Feb-24 25-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
33 PAPUA TENGAH 7-Feb-24 25-Feb-24 Rudian A 08129671444
34 PAPUA SELATAN 7-Feb-24 25-Feb-24 Juliatini 08121113801
35 PAPUA BARAT DAYA 7-Feb-24 25-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
36 SULAWESI SELATAN 7-Feb-24 25-Feb-24 Ananta 081219133343

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 JADWAL EVALUASI DAN PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP
DOKTER GIGI PERIODE AGUSTUS 2023

Tanggal
Tanggal
No PROVINSI Pemulangan PIC No Telp
Evaluasi
PIDGI
1 KEPULAUAN RIAU 29-Jan-24 9-Feb-24 Juliatini 08121113801
2 LAMPUNG 29-Jan-24 9-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
3 BENGKULU 31-Jan-24 9-Feb-24 Ananta 081219133343
4 SUMATERA BARAT 31-Jan-24 9-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
5 KALIMANTAN TIMUR 1-Feb-24 9-Feb-24 Dewi Indrasari 081219836600
6 MALUKU 1-Feb-24 13-Feb-24 Juliatini 08121113801
7 SUMATERA UTARA 1-Feb-24 16-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
8 ACEH 1-Feb-24 16-Feb-24 Reffida 081298489211
9 KALIMANTAN BARAT 2-Feb-24 9-Feb-24 Ananta 081219133343
10 RIAU 2-Feb-24 13-Feb-24 Juliatini 08121113801
11 KALIMANTAN SELATAN 2-Feb-24 13-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
12 DKI JAKARTA 2-Feb-24 16-Feb-24 Rudian 08129671444
13 JAWA TIMUR 2-Feb-24 19-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
KEPULAUAN BANGKA
14 5-Feb-24 13-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
BELITUNG
15 SUMATERA SELATAN 5-Feb-24 16-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
16 DI YOGYAKARTA 5-Feb-24 16-Feb-24 Juliatini 08121113801
NUSA TENGGARA
17 5-Feb-24 16-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406
BARAT
18 JAWA BARAT 6-Feb-24 16-Feb-24 Eni Hastuti 085694753560
19 JAWA TENGAH 7-Feb-24 19-Feb-24 Reffida 081298489211
20 SULAWESI TENGGARA 7-Feb-24 23-Feb-24 Rudian 08129671444
21 SULAWESI SELATAN 7-Feb-24 23-Feb-24 Ananta 081219133343
22 BALI 12-Feb-24 26-Feb-24 Ananta 081219133343
23 BANTEN 12-Feb-24 23-Feb-24 Tiurma Arta 081361793406

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 3
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat
Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Rumah Sakit :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi : ......... %
- Dewasa : ......... %
- Lansia :......... %
- Laki :......... %
- Wanita : ......... %
- Kasus medik :......... %
- Kasus Bedah : ......... %
- Kasus kegawat daruratan : ......... %
- Kejiwaaan :......... %
- Medikolegal : ......... %
- Jumlah kasus yang dilaporkan :
- Jumlah kasus yang divalidasi : %
- Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- M e mD oaksu am ne ng i nNi tGe l aTh ditandatangani secara elekt:ronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi ................................%
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran :
Jumlah absensi/ketidak hadiran :

f. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
Nilai Kinerja :
g. Profesinalisme :
Nilai Kinerja :
h. Penilaian Lain :

Sanksi Hukum :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Kop Surat Instansi

LAPORAN KINERJA AKHIR PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE.... TAHUN...

Nama Puskesmas :……………..

Nama Pendamping :…..
Jumlah peserta internsip :……..

Nama peserta:............................

Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi : ......... %
- Dewasa : ......... %
- Lansia :......... %
- Laki :......... %
- Wanita : ......... %
- Kasus medik :......... %
- Kasus Bedah : ......... %
- Kasus kegawat daruratan : ......... %
- Kejiwaaan :......... %
- Medikolegal : ......... %
Jumlah kasus yang dilaporkan :
Jumlah kasus yang divalidasi : %
Nilai kinerja :.......

b. Tindakan medis
- Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi :
Nilai Kinerja : %

- Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Menjahit luka :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :

- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :
Jumlah Tindakan yang divalidasi : %
Nilai kinerja :
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
- Menolong partus normal :
 Jumlah yang dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi :.... %
Nilai kinerja :

c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :
Jumlah yang sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

e. Pengelolaan UKM

- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan P2P
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesga
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Kesling
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Pelayanan Promkes
Jumlah laporang yang dibuat :
Jumlah laporan yang divalidasi : %
Nilai Kinerja :

- Mini Project,
sudah divalidasi : %
Nilai Kinerja :

f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : hari
Jumlah kehadiran : %

g. Komunikasi Peserta :
Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
Nilai Kinerja:

h. Profesionalisme:
Nilai K i n De or jkau :m e n ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
i. Penilaian Lain:
Sanksi Hukum:

KETERANGAN:
NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja > 100%
B= Evalusi kinerja 90-100%
C= Evaluasi kinerja: 70-89%
D= Evaluasi kinerja: 60-69%
E= Evaluasi kinerja: 0-59%

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ............ ) (Puskesmas ............ )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Laporan kinerja akhir stase Puskesmas peserta PIDGI
Periode Tahun

Nama Puskesmas
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip

Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Puskesmas:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan composite
atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan pengobatan
infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Laporan kasus di depan pendamping
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
d. Presentasi kasus di Forum Ilmiah Komite Medik
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
e. Pengelolaan UKM
-Promosi Kesehatan UKGS, UKGMD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Program Pokok Puskesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
-Evaluasi Kesgilut dan Kesmas
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
Komunikasi peserta
C. Komunikatif, sopan dan santun, sabar, dapat menerima pendapat orang lain.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSS
N
D. Nilai Kinerja
 Profesionalisme 5 Stars Doctor
E. Nilai Kinerja
F. Penilaian lain Sanksi Hukum

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas ............ ) (Puskesmas ............ )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Laporan kinerja akhir stase Rumah Sakit peserta PIDGI
Periode Tahun
Nama Rumah Sakit
Nama Pendamping
Jumlah peserta internsip
Nama peserta
A. Pencapaian kinerja di Rumah Sakit:
a. Pengelolaan Kasus UKP
- Tindakan atau observasi kasus penambalan gigi dengan tumpatan
composite atau glass ionomer
Jumlah Tindakan yang dilaporkan:
Jumlah Tindakan yang divalidasi:
Nilai Kinerja %
- Tindakan atau observasi kasus pre-medikasi dan atau KIE
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pencabutan gigi sulung atau permanen tanpa
penyulit
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus pembersihan karang gigi dan
pengobatan infeksi gusi
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
- Tindakan atau observasi kasus perawatan bersama sejawat lain
(interprofessional)
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
b. Observasi di CSSD
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi %
Nilai Kinerja
c. Observasi Rekan Medik dan SIM RS
Jumlah Tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
d. Jaga IGD
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
e. Laporan kasus di depan Pendamping
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
f. Laporan kasus di forum ilmiah Komite
okume n ini Medik
telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
D
 Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
Nilai Kinerja
g. Peningkatan literasi: Penyuluhan
Jumlah tindakan yang dilaporkan
Jumlah Tindakan yang divalidasi
B. Kehadiran Peserta
Jumlah Ijin
Nilai Kinerja
C. Komunikasi Peserta
Komunikatif, sopan dan santun, sabar
Nilai Kinerja
E. Profesionalisme: 5 Stars Doctor
Care Provider
Communicator
Community Leader
Decision Maker
Manager
Nilai Kinerja
F. Penilaian lain
Sanksi hukum

Dokter gigi Pendamping I Dokter gigiPendamping II Dokter gigi Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas............ ) (Puskesmas ........... )
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan Puskesmas
…..yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai dengan tgl ..
bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

RS … ………, Puskesmas ………..dan Puskesmas …….

Periode ...Tahun ...

Pada hari ini tanggal ... bulan ... tahun…… telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Gigi Indonesia, yang dilaksanakan di RS... Puskesmas ... dan
Puskesmas …..yang telah bertugas selama .. bulan , sejak tanggal .. Bulan .. Tahun ... sampai
dengan tgl .. bulan .. tahun ..

Jumlah peserta .. orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).

1.
2.
3. dst
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan:
1. Peserta yang dinyatakan Tuntas: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
2. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target waktu: ……. Orang:
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
3. Peserta yang dinyatakan perlu Penyelesaian target kinerja: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst
4. Peserta yang Tidak Tuntas: ……. Orang
Nama peserta 1
Nama peserta 2 dst

.............., .................
Direktur/Kepala RS……… Kepala Puskesmas …………….

........................................ ..............................................

Pendamping RS……… Pendamping Puskesmas………

………………………… …………………………

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 4
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER

Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan:
Asal Fakultas Kedokteran :
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. Sd ………
Wahana Puskesmas 2 : tanggal ……. Sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
- Persentase Kehadiran : …….. %
- Upaya Kesehatan Perorangan : ……..%
- Upaya Kesehatan Masyarakat : ……..%
- Keterampilan Medik : ……..%
- Laporan Kasus : ……..%
- Proyek Mini/Evaluasi Program :
B. Kualitatif**:
- Pengetahuan :
- Keterampilan UKP :
- Keterampilan UKM :
- Perilaku Medik :
- Perilaku Non Medik :

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Keterangan:
*Diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
**LEMBAR PENILAIAN KUALITATIF KINERJA PESERTA

KINERJA INDIKATOR URAIAN Poin KETERANGAN NILAI

KUALITATIF 1-5

PENGETAHUAN Pemahaman tata Menerapkan 5 poin pengetahuan : A menerapkan 5 poin

Kelola pasien - Mengetahui cara pengumpulan data B menerapkan 4 poin
sesuai dengan dengan benar (anamnesis, C menerapkan 3 poin
Proses Klinis yang pemeriksaan fisik, pemeriksaan D menerapkan 2 poin
benar penunjang) dengan benar E menerapkan 1 poin
- Mengetahui cara sintesis data dengan
benar berdasarkan kriteria Diagnosis
penyakit
- Mengetahui cara membuat Diagnosis
seta diagnosis banding dengan benar
- Mengetahui cara tatalaksana pasien
(non farmakologi dan non farmakologi
dengan benar)
- Mengetahui cara evaluasi dan
monitoring serta merujuk dengan
benar

KETRAMPILAN Pelaksanakan Menerapkan 5 jenis keterampilan : A menerapkan 5 poin

UKP kasus UKP sesuai - Terampil melakukan tindakan infus B menerapkan 4 poin
proses klinis yang intravena C menerapkan 3 poin
benar D menerapkan 2 poin
- Terampil melakukan pemasangan
Pelaksanaan E menerapkan 1 poin
sonde Nasogastric
Tindakan medik
sesuai dengan - Terampil melakukan pemasangan
standar yang benar kateter urine
- Terampil melakukan tindakan operasi
kecil dan menjahit luka
- Trampil melakukan pertolongan
persalinan normal

KETRAMPILAN Pelaksanaan Melakukan 5 program esensial A menerapkan 5 poin

UKM layanan UKM UKM (meliputi rencana program, B menerapkan 4 poin
(esensial) sesuai pelaksanaan program, pencatatan
dengan program dan pelaporan): C menerapkan 3 poin
Yankes D menerapkan 2 poin
- Terampil melakukan program
Membuat Mini
upaya promosi Kesehatan dan
proyek/ Evapro pencegahan penyakit
E menerapkan 1 poin
sesuai dengan
- Terampil melakukan upaya
kaidah ilmiah
Kesehatan lingkungan
- Terampil melakukan upaya
Kesehatan keluarga
- Terampil melakukan upaya
Kesehatan Gizi
- Terampil melakukan Penelitian/
Mini Proyek atau Evaluasi
Program kesehatan
PERILAKU Pelaksanaan Melakukan 5 poin perilaku medik: A menerapkan 5 poin
MEDIK layanan medik
- Melakukan Proses Klinik sesuai B menerapkan 4 poin
SOP (Anamnesis, Pemeriksaan C menerapkan 3 poin
Fisik, Pemeriksaan penunjang,
Diagnosis, Diagnosis banding, D menerapkan 2 poin
Terapi sesuai Guideline dan
EBM)
E menerapkan 1 poin

- Melakukan Pemasangan Infus

serta pemasangan NGT sesuai
SOP
- Melakukan pemasangan
kateter sesuai SOP
- Melakukan operasi kecil dan
menjahit luka sesguai SOP
- Melakukan Pertolongan
persalinan Normal sesuai SOP
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
PERILAKU NON Melakukan Melakukan 5 poin perilaku : A menerapkan 5 poin
Komunikasi - Melakukan komunikasi berbasis
MEDIK B menerapkan 4 poin
efektif, REACH
- Melakukan Tindakan secara C menerapkan 3 poin
Tanggung
jawab, bertanggung jawab dan berintegritas D menerapkan 2 poin
profesionalisme, - Melakukan Tindakan secara
professional E menerapkan 1 poin
kemampuan
berkolaborasi - Melakukan tundakan tanpa
serta Tindakan melanggar Disiplin Praktek
disiplin praktek Kedokteran
kedokteran - Melakukan Kolaborasi dengan
tim/mitra kerja

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI
Nomor :

Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Gigi Indonesia pada tanggal
………, maka peserta:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor Induk Kependudukan :
Asal Fakultas Kedokteran Gigi:
Nomor STR :
Wahana Rumah Sakit : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas : tanggal ……. sd ………
Wahana Puskesmas (2) : tanggal ……. sd ………
Telah melaksanakan kegiatan internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif:
- Persentase Kehadiran : …….. %
- Upaya Kesehatan Perorangan
a. Tumpatan Composite : (…/10 kasus)= ……%
b. Pencabutan Gigi : (…/10 kasus)= ……%
c. Skeling : (…/10 kasus)= ……%
d. Laporan kasus : (…/10 Kasus)= ……%
e. Presentasi Laporan Kasus di Komite Medik: dilaksanakan/tidak dilaksanakan*
- Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Penyuluhan (UKGS/UKGMD) : (…/10 kegiatan)= ……%
b. Evaluasi Program Puskesmas : (…/10 kegiatan)= ……%
c. Evaluasi Kesgilut/Kesmas (Survei): dilaksanakan/tidak dilaksanakan**

B. Kualitatif:
Penilaian (beri tanda V)
No Aspek 5 Star Doctor
Perlu Ditingkatkan Sudah Baik
1 Care provider
2 Decision maker
3 Community leader
4 Communicator
5 Manager

Kesimpulan*: ………………………………………..

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ……... Kepala Puskesmas ……... Direktur/Kepala Rumah Sakit …..

Nama ………… Nama ………… Nama …………

NIP …………… NIP……………. NIP…………….

Keterangan
*Kesimpulan diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu Penyelesaian target waktu PIDI selama …… hari
3. Perlu Penyelesaian target kinerja selama …… hari
4. Tidak Tuntas
** Coret yang tidak perlu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 5
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI/PIDGI

Nomor :
Tanggal :
Perihal : Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI/PIDGI

Yang Terhormat,
KIKI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI
Angkatan I Periode Februari 2023 (daftar terlampir)/PIDGI Angkatan III Periode Agustus 2023 (daftar
terlampir)
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
MASA INTERNSIP (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 Pindahan dari ....... , Izin Perpanjangan
melahirkan, izin sakit PIDI/PIDGI akan
dsb dilaksanakan …..
sd ……
2 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
3 Perpanjangan
PIDI/PIDGI akan
dilaksanakan …..
sd ……
Dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 6
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir) bagi peserta
yang tuntas, untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., .......................... 2024

Ketua KIKI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter / Dokter Gigi Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari ....... dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIAN
INTERNSIP DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 7
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Ketentuan Evaluasi PIDI/PIDGI

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang
telah ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI/PIDGI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui tautan yang diberikan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN I PERIODE FEBRUARI TAHUN 2023
DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS 2023

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Februari 2023 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat KIKI Provinsi
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
08.30 – 09.30
Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Kesehatan Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan I tahun 2023 Dokter Pendamping PIDI
Angkatan I tahun 2023
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan III tahun Pendamping PIDGI
2023 Angkatan III tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan I tahun KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 2023 dan PIDGI Angkatan III tahun 2023 di
Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan I tahun 2023 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI, Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI Angkatan III tahun 2023 Analyzer PIDGI
12.30 – 13.00 ISHOMA
Sosialisasi Penugasan khusus Tenaga Medis Timja I Ditgun Nakes Sekretariat KIKI Pusat
13.00 – 14.00
dan Tenaga Kesehatan
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat KIKI Pusat
14.00 – 14.30
Keuangan
Penutupan, Mendengarkan Lagu Bagimu Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
14.30 – 14.40
Negeri
14.40 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 8
nomor :
PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip

LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :
Presentasi Tindaka Tindaka Mini Lap Presentas Rekomendasi
Nama UKP Lap UKP Giz Keslin Absens Sanksi
No Kasus n Medis n Medis Kesga P2P Promkes Projec Etika Kasus Kasus KETUNTASA
Peserta RS Kasus RS RS PKM i g i Hukum
di RS di PKM t PKM PKM N

Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Etika Ada masalah etika atau tidak
absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Sanksi Hukum Ada/tidak
Rekomendasi KETUNTASAN Selesai/tidak (Nilai kinerja A/B/C/D/E)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LEMBAR KERJA SIMULASI REKAPITULASI EVALUASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER GIGI
Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip
Berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya
Peserta Internsip periode ....................di RS....................dan Puskesmas…..
Pendamping RS : ......................
Pendamping Puskesmas : .......................................

Puskesmas Rumah Sakit

Sanksi
No Nama Peserta Lap Pres Keha Komu Profesio SIM Lap Lap Keha Komu Profesio
UKP Kasus Kasus
UKM UKP CSSD IGD Literasi Hukum
diran nikasi nalisme RS Kasus I Kasus II diran nikasi nalisme
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 9
nomor : PG.01.02/F.IV/0532/2024
tanggal : 19 Januari 2024

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia
Periode ..... sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas. ...............,
Puskesmas ............... Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya,
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2024
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Contoh SPPD

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan Jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP.196701031993012001
VII. Catatan Lain - lain :
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN