Nomor : PM.02.02/C.

III/9630/2023 9 Oktober 2023

Lampiran : satu berkas
Hal : Workshop Pengelola Program HIV AIDS dan PIMS dalam
Penggunaan SIHA 2.1

Yth. (daftar terlampir)

Kementerian Kesehatan berkomitmen untuk menyiapkan sistem informasi yang

mendukung penyediaan data dan informasi yang berkualitas dan tepat waktu. Sehubungan
dengan hal tersebut, saat ini sedang disiapkan platform informasi Kesehatan yaitu Satu Sehat.
Dalam rangka penguatan integrasi pada platform satu sehat ini, Kementerian Kesehatan melalui
Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular, juga melakukan penguatan sistem
informasi HIV dan PIMS pada SIHA 2.1. Sistem yang dikembangkan ini menyediakan proses
pencatatan dan pelaporan secara online serta proses permintaan dan pemenuhan logistik secara
langsung yang terintegrasi dari setiap tingkatan.

Menindaklanjuti hal tersebut maka akan dilaksanakan Workshop Pengelola Program

untuk Penggunaan SIHA 2.1 secara luring yang akan dilaksanakan pada:

hari, tanggal : Senin – Jumat, 23 – 27 Oktober 2023

pukul : 08.00 – 21.00 WIB
tempat : Hotel Ciputra Jakarta, Jl. Letjen S. Parman No.11,
Grogol petamburan, Kota Jakarta Barat, Jakarta 11470

Mengingat pentingnya acara ini, diharapkan Saudara dapat menugaskan staf untuk hadir
(sesuai daftar peserta terlampir) dan meneruskan informasi ke dinas kesehatan kabupaten/kota
terkait. Setiap peserta diharapkan hadir tepat waktu dan membawa kelengkapan sebagai berikut:

1. Kelengkapan administrasi sesuai yang tercantum pada tata tertib peserta (terlampir pada
KAK)
2. Kelengkapan peserta (terlampir pada KAK)

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Vina (081316151796) dan administrasi
kegiatan menghubungi Titan (082246197912).

Sebagai informasi dapat kami sampaikan bahwa Kementerian Kesehatan tidak

memungut biaya apapun atas pelayanan yang diberikan, dan untuk menjaga integritas maka
diharapkan tidak menyampaikan pemberian dalam bentuk apapun kepada pejabat/ pegawai
Kementerian Kesehatan.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Nomor : PM.02.02/C.III/9630/2023
Tanggal : 9 Oktober 2023

YTH.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
34. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Tengah
35. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Selatan
36. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Pegunungan
37. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
38. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat Daya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KERANGKA ACUAN KERJA
WORKSHOP PENGELOLA PROGRAM DALAM
PENGGUNAAN APLIKASI SIHA 2.1

A. LATAR BELAKANG
Dalam upaya mengakhiri penularan HIV di tahun 2030, pemerintah melalui Kementerian
Kesehatan khususnya Direktorat P2PM terus melakukan berbagai kegiatan guna
mencapai tujuan “three zero” yang telah ditetapkan. Dimana tujuan Pengendalian HIV
AIDS adalah menurunkan infeksi baru HIV, menurunkan kematian akibat HIV AIDS, dan
meniadakan stigma dan diskriminasi yang berhubungan dengan HIV AIDS. Selain itu,
Indonesia juga berkomitmen untuk mengakhiri Infeksi Menular Seksual (IMS) di tahun
2030 dengan berkomitmen mencapai target penurunan insiden sifilis sebesar 90%,
penurunan gonorea sebesar 90%, penurunan sifilis kongenital hingga <50/100.000
kelahiran hidup, serta mencapai cakupan imunisasi Human Papiloma Virus (HPV) sebesar
90% di minimal 80% kabupaten/kota.
Untuk memantau dan mengevaluasi kegiatan tersebut dilakukan pencatatan dan
pelaporan melalui sistem informasi HIVAIDS (SIHA) yang dilaporkan langsung oleh
petugas di layanan tes HIV, layanan Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan (PDP), dan
Layanan IMS serta dapat dipantau di tingkat kab/kota, provinsi, dan pusat.
Kementerian Kesehatan sejak tahun 2012 telah menggunakan Sistem Informasi HIV AIDS
dan PIMS (SIHA). Saat ini, SIHA sedang dalam proses pengembangan dari SIHA 1.7 yang
berbasis offline untuk pencatatan dan online untuk pelaporan menjadi SIHA 2 dimana
sistem ini dirancang berbasis online untuk semua proses, baik pencatatan oleh
dokter/perawat/bidan, laboratorium, farmasi, pelaporan, maupun visualisasi data di semua
tingkatan. Disamping itu proses permintaan dan pemenuhan kebutuhan logistik dari setiap
tingkatan baik pusat, dinas kesehatan provinsi, dinas kesehatan kabupaten/kota dan
fasyankes dilakukan secara langsung dan terintegrasi dengan data kunjungan pasien di
dalam SIHA. Proses pengembangan SIHA 2 ini sudah dimulai sejak awal tahun 2020
hingga saat ini.
Kegiatan ini merupakan penguatan kapasitas bagi tim HIV dan PIMS tingkat
kabupaten/kota dan provinsi pascapengembangan SIHA 2.1. Diharapkan seluruh peserta
yang terlibat dapat mengimplementasikan, mensosialisasikan dan mengoperasikan SIHA
2.1.

B. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya orientasi SIHA 2.1 ialah untuk meningkatkan kemampuan tim HIV
dan PIMS di tingkat kabupaten/kota dan provinsi dalam mengoperasikan SIHA 2.1

C. PENERIMA MANFAAT
Penerima manfaat dalam kegiatan ini, yaitu:
1. Tim kerja HIV dan PIMS, Kementerian Kesehatan
2. Pengelola Program HIV AIDS dan PIMS di Provinsi
3. Pengelola farmasi Program HIV AIDS dan PIMS di Provinsi
4. Pengelola Program HIV AIDS dan PIMS kabupaten/kota
5. Pengelola farmasi Program HIV AIDS dan PIMS kabupaten/kota
D. KELUARAN
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan ini, yaitu:
1. Peserta dapat mengimplementasikan materi pelatihan kepada pengguna SIHA 2.1 baik
di tingkat provinsi maupun kabupaten/kota
2. Peserta mampu menggunakan SIHA 2.1
3. Peserta memahami proses desentralisasi ditingkat kabupaten/kota

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
E. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan di Jak. Pelaksanaan pembelajaran dengan
membagi peserta ke dalam kelas-kelas pembelajaran. Metode pelaksanaan antara lain
dengan membagi luaran ini ke dalam beberapa komponen kegiatan, sebagai berikut:
a) Pemaparan materi
b) Praktek pengoperasian SIHA 2.1
c) Diskusi
2. Waktu Pelaksanaan
Hari/Tanggal : Senin – Jumat / 23 – 27 Oktober 2023
Waktu : 08.00 – 21.00 WIB
Tempat : Hotel Ciputra Jakarta
Jl. Letjen S. Parman No.11, RT.11/RW.1, Tanjung Duren
Utara, Grogol petamburan, Kota Jakarta Barat, Jakarta 11470

3. Partisipan Kegiatan
Total partisipan dari kegiatan ini berjumlah 574 orang, terdiri dari fasilitator dan panitia
(pusat), peserta provinsi, dan peserta kabupaten/kota.

• Fasilitator dan Panitia Pusat

Fasilitator dan panitia berasal dari Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS, pengembang
SIHA 2.1, WHO, EPIC, dan fasilitator nasional perwakilan layanan kesehatan
berjumlah 40 orang.
• Peserta Provinsi
Peserta provinsi berasal dari dinas kesehatan provinsi yang berjumlah 2 orang,
yaitu pengelola program HIV dan pengelola program farmasi HIV.
• Peserta Kabupaten/Kota
Peserta kab/kota merupakan perwakilan dari dinas kesehatan kabupaten/kota yang
belum dilatih secara luring oleh pusat pada pelaksanaan Orientasi SIHA 2.1 sesuai
dengan regional provinsinya. Peserta berjumlah 2 orang per kab/kota, yaitu
pengelola program HIV dan pengelola program farmasi HIV.

4. Kelengkapan peserta
Berikut adalah kelengkapan peserta yang perlu dibawa:
• Surat tugas
• Laptop
• Excel register pra ART dan ART serta ARK dari salah satu perwakilan layanan
pada wilayah kerja instansi
• Data stock opname terakhir: reagen, obat, alat bahan, dll (download template:
https://bit.ly/LampiranTOR_SIHAROLLOUT, bagi petugas farmasi perwakilan
layanan)

F. BIAYA
Biaya yang diperlukan untuk kegiatan orientasi SIHA 2.1 dibebankan kepada dana APBN
dan dukungan dana hibah Global Fund.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 1 – Fasilitator dan Peserta Pusat
No Fasilitator Instansi
1 dr. Endang Lukitosari, MPH Ketua Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
2 dr. Nurhalina Afriana, M. Epid Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
3 dr. Lanny Luhukay Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
4 Romauli Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
5 Tri Indah Budiarty Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
6 Rizky Hasbi Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
7 Sri Drisna Dewi Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
8 Anggun Lathifah Asmi Tim Kerja HIV AIDS dan PIMS
9 Beatrice Iswari PMU GF
10 Eddy Lamanepa PME GF
11 Noviasty Endang Tim GF Logistik
12 Nurlaila Tim GF Logistik
13 Lia Nurlita Tim GF Logistik
14 Ade Putra Tim GF Logistik
15 Muhammad Nurfadlie Robby Tim GF Logistik
16 Eva Muzdalifah Tim GF Monev
17 Maharani Adella Husin Tim GF Monev
18 Yessica Rachmadina Tim GF Monev
19 Azka Farhana Tim GF Monev
20 Nurul Azizah Tim GF Monev
21 Dyaning Tyas Tim GF Monev
22 Adi Wahyu Wibowo Tim GF Monev
23 Fariz Yanuar Tim GF Monev
24 Elmo Rizki Herlambang Tim GF Monev
25 Abdul Lathif TO GF
26 Chrisvina Wahyurini TO GF
27 Yulia Rachma EPIC
28 Sujai EPIC
29 Eva Kartikasari WHO
30 AdePribadi PT Microvac

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 2 – Daftar Peserta Provinsi & Kab/Kota
No PROVINSI/KAB/KOTA PESERTA JUMLAH
1 Provinsi Aceh Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
2 Aceh Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
3 Aceh Barat Daya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
4 Aceh Besar Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
5 Aceh Jaya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
6 Aceh Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
7 Aceh Singkil Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
8 Aceh Tamiang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
9 Aceh Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
10 Aceh Tenggara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
11 Aceh Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
12 Aceh Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
13 Bener Meriah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
14 Bireuen Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
15 Gayo Lues Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
16 Nagan Raya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
17 Pidie Jaya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
18 Pidie Jaya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
19 Simeulue Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
20 Kota Langsa Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
21 Kota Sabang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
22 Kota Subulussalam Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
23 Provinsi Sumatera Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
24 Dairi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
25 Humbang Hasundutan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
26 Labuhan Batu Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
27 Labuhan Batu Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
28 Langkat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
29 Mandailing Natal Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
30 Nias Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
31 Nias Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
32 Nias Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
33 Padang Lawas Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
34 Padang Lawas Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
35 Pakpak Bharat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
36 Samosir Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
37 Tapanuli Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
38 Tapanuli Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
39 Tapanuli Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
40 Toba Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
41 Kota Gunungsitoli Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
42 Kota Sibolga Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
43 Kota Tanjung Balai Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
44 Provinsi Sumatera Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
45 Agam Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
46 Dhamasraya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
47 Lima Puluh Kota Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
48 Padang Pariaman Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
49 Pasaman Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
50 Pasaman Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
51 Pesisir Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
52 Sijunjung Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
53 Solok Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
54 Tanah Datar Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
55 Kota Padang Panjang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
56 Kota Pariaman Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
57 Kota Payakumbuh Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
58 Kota Sawah Lunto Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
59 Kepulauan Mentawai Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
60 Solok Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
61 Provinsi Riau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
62 Indragiri Hulu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
63 Kampar Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
64 Kepulauan Meranti Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
65 Kuantan Singingi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
66 Provinsi Jambi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
67 Batanghari Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
68 Bungo Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
69 Kerinci Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
70 Merangin Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
71 Muaro Jambi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
72 Sarolangun Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
73 Tanjung Jabung Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
74 Tanjung Jabung Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
75 Tebo Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
76 Kota Sungai Penuh Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
77 Provinsi Sumatera Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
78 Empat Lawang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
79 Lahat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
80 Musi Rawas Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
81 Musi Rawas Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
82 Ogan Ilir Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
83 Ogan Komering Ilir Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
84 Ogan Komering Ulu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
85 Ogan Komering Ulu Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
86 Ogan Komering Ulu Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
87 Penukal Abab Lematang Ilir Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
88 Kota Lubuklinggau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
89 Kota Pagar Alam Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
90 Provinsi Bengkulu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
91 Bengkulu Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
92 Bengkulu Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
93 Bengkulu Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
94 Kaur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
95 Kepahiang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
96 Lebong Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
97 Mukomuko Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
98 Seluma Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
99 Provinsi Lampung Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
100 Lampung Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
101 Mesuji Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
102 Pesawaran Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
103 Pesisir Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
104 Pringsewu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
105 Tanggamus Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
106 Tulang Bawang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
107 Tulang Bawang Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
108 Way Kanan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
109 Kota Metro Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
110 Provinsi Bangka Belitung Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
111 Bangka Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
112 Bangka Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
113 Bangka Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
114 Belitung Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
115 Provinsi Kepulauan Riau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
116 Kepulauan Anambas Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
117 Lingga Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
118 Natuna Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
119 Provinsi DKI Jakarta Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
120 Provinsi Jawa Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
121 Provinsi Jawa Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
122 Provinsi DIY Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
123 Provinsi Jawa Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
124 Sampang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
125 Pamekasan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
126 Provinsi Banten Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
127 Provinsi Bali Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
128 Bangli Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
129 Karangasem Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
130 Klungkung Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
131 Provinsi NTB Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
132 Dompu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
133 Lombok Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
134 Sumbawa Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
135 Kota Bima Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
136 Provinsi NTT Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
137 Alor Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
138 Ende Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
139 Flores Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
140 Kupang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
141 Lembata Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
142 Malaka Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
143 Manggarai Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
144 Manggarai Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
145 Manggarai Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
146 Nagekeo Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
147 Ngada Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
148 Rote Ndao Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
149 Sabu Raijua Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
150 Sumba Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
151 Sumba Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
152 Sumba Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
153 Timor Tengah Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
154 Timor Tengah Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
155 Provinsi Kalimantan Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
156 Bengkayang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
157 Kapuas Hulu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
158 Kayong Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
159 Kubu Raya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
160 Landak Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
161 Melawi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
162 Sekadau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
163 Provinsi Kalimantan Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
164 Barito Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
165 Barito Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
166 Barito Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
167 Gunung Mas Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
168 Kapuas Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
169 Katingan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
170 Lamandau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
171 Murung Raya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
172 Pulang Pisau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
173 Sukamara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
174 Serayun Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
175 Provinsi Kalimantan Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
176 Balangan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
177 Barito Kuala Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
178 Hulu Sungai Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
179 Hulu Sungai Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
180 Hulu Sungai Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
181 Kotabaru Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
182 Tabalong Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
183 Tanah Laut Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
184 Tapin Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
185 Provinsi Kalimantan Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
186 Berau Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
187 Kutai Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
188 Mahakam Ulu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
189 Paser Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
190 Penajam Paser Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
191 Provinsi Kalimantan Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
192 Tana Tidung Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
193 Provinsi Sulawesi Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
194 Bolaang Mongondow Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
195 Bolaang Mongondow Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
196 Bolaang Mongondow Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
197 Bolaang Mongondow Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
198 Kepulauan Sangihe Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
199 Kepulauan Siau Tagulandang Biaro Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
200 Minahasa Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
201 Minahasa Tenggara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
202 Provinsi Sulawesi Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
203 Banggai Laut Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
204 Buoi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
205 Donggala Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
206 Provinsi Sulawesi Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
207 Bantaeng Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
208 Barru Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
209 Enrekang Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
210 Luwu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
211 Luwu Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
212 Pangkajene Dan Kepulauan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
213 Takalar Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
214 Toraja Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
215 Provinsi Sulawesi Tenggara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
216 Bombana Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
217 Buton Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
218 Buton Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
219 Buton Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
220 Buton Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
221 Kolaka Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
222 Kolaka Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
223 Konawe Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
224 Konawe Kepulauan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
225 Konawe Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
226 Muna Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
227 Wakatobi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
228 Provinsi Gorontalo Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
229 Gorontalo Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
230 Provinsi Sulawesi Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
231 Majene Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
232 Mamasa Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
233 Provinsi Maluku Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
234 Buru Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
235 Buru Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
236 Seram Bagian Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
237 Seram Bagian Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
238 Kota Tual Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
239 Provinsi Maluku Utara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
240 Halmahera Timur Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
241 Pulau Taliabu Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
242 Provinsi Papua Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
243 Mamberamo Raya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
244 Sarmi Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
245 Waropen Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
246 Provinsi Papua Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
247 Deiyai Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
248 Dogiyai Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
249 Intan Jaya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
250 Puncak Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
251 Provinsi Papua Pegunungan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
252 Lanny Jaya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
253 Mamberamo Tengah Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
254 Nduga Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
255 Tolikara Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
256 Provinsi Papua Barat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
257 Manokwari Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
258 Pegunungan Arfak Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
259 Provinsi Papua Barat Daya Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
260 Maybrat Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
261 Tambrauw Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang
262 Provinsi Papua Selatan Pengelola program & pengelola farmasi HIV IMS 2 orang

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 3 – Agenda Kegiatan

Waktu Kegiatan
Hari ke-1
10.00 – 12.00 Registrasi
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.30 Pembukaan dan Sambutan
13.30 – 13.45 Pre Test
13.45 – 14.45 Pemaparan Update terkait sistem pencatatan HIV AIDS dan PIMS
14.45 – 15.45 Overview Aplikasi SIHA 2
15.45 – 16.00 Coffe Break
16.00 – 17.00 Manajemen Akun
Hari ke-2
07.30 – 08.00 Persiapan pertemuan
08.00 – 09.00 Desentralisasi Logistik HIV AIDS dan PIMS
09.00 – 10.00 Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
10.00 – 10.15 Coffee Break
10.15 – 12.00 Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Praktek dan Diskusi SIHA 2 - Logistik ARV dan Non-ARV
14.00 – 15.00 Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data Tes HIV & pelaporan
15.00 – 15.15 Coffee Break
15.15 – 17.00 Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data Tes HIV & pelaporan
17.00 – 19.00 ISHOMA
19.00 – 21.00 Penjelasan, Praktek dan Diskusi SIHA 2- input data IMS & pelaporan
Hari ke-3
07.30 – 08.00 Persiapan pertemuan
08.00 – 10.00 Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data PDP & pelaporan
10.00 – 10.15 Coffee Break
10.15 – 12.00 Praktek dan Diskusi SIHA 2 - input data PDP & pelaporan
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Diskusi Laporan Tes HIV, IMS, dan PDP
15.00 – 15.15 Coffee Break
Hari ke-3 Kelas Monev Kelas Logistik
15.15 – 16.30 Penjelasan metode Migrasi Excel Penjelasan desentralisasi logistic HIV
Register ke SIHA 2.1 ditingkat layanan AIDS dan PIMS

16.30 - 16.45 Coffee Break

16.45 – 18.00 Penjelasan metode Migrasi Excel Praktek dan diskusi logistik:
Register ke SIHA 2.1 ditingkat layanan - Input data Stock Opname Logistik dan
Lab di SIHA 2.1 (data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli)

18.00 – 19.00 ISHOMA

19.00 – 21.00 Penjelasan metode Migrasi Excel Review dan diskusi logistik:
Register ke SIHA 2.1 ditingkat layanan - Input data Stock Opname Logistik dan
(Data Asli) Lab di SIHA 2.1 (data Asli, website asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli website asli)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Hari ke-4
07.30 – 08.00 Persiapan pertemuan
Hari ke-4 Kelas Monev Kelas Logistik
08.00 - 10.00 Penjelasan metode Migrasi Excel Praktek dan diskusi logistik:
Register ke SIHA 2.1 ditingkat layanan - Input data Stock Opname Logistik dan
(Data Asli) Lab di SIHA 2.1 (data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli)

10.00 - 10.15 Coffee Break

10.15 - 12.00 Penjelasan metode Migrasi Excel Praktek dan diskusi logistik:
Register ke SIHA 2.1 ditingkat layanan - Input data Stock Opname Logistik dan
(Data Asli) Lab di SIHA 2.1 (data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli)

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.00 Editing dan input data hasil Migrasi SIHA Praktek dan diskusi logistik:
1.7 di SIHA 2.1 - Input data Stock Opname Logistik dan
Lab di SIHA 2.1 (data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli)

15.00 - 15.15 Coffee Break

15.15 - 18.00 Lanjutan editing dan input data hasil
Migrasi SIHA 1.7 di SIHA 2.1
Praktek dan diskusi logistik:
- Input data Stock Opname Logistik dan
Lab di SIHA 2.1 (data Asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli)

18.00 - 19.00 ISHOMA

19.00 - 21.00 Review hasil Migrasi SIHA 1.7 di SIHA Review dan diskusi logistik:
2.1 - Input data Stock Opname Logistik dan
Lab di SIHA 2.1 (data Asli, website asli)
- Permintaan dan pemenuhan logistik
(data asli website asli)

Hari ke-5
07.30 – 08.00 Persiapan pertemuan
08.00 – 08.15 Post Test
08.15 – 10.00 Diskusi temuan Masalah
10.00 – 10.15 Coffee Break
10.15 – 11.00 Pemaparan RTL Provinsi
11.00 – 11.30 Penutupan
11.30 – 13.00 ISHOMA
13.00– Selesai Kepulangan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 4 – Tata Tertib Peserta

TATA TERTIB PESERTA

WORKSHOP PENGELOLA PROGRAM DALAM PENGGUNAAN SIHA 2.1
Jakarta, 23-27 Oktober 2023

Seluruh peserta wajib untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Ketentuan Umum:
a. Seluruh peserta wajib melakukan konfirmasi kehadiran melalui link:
https://tinyurl.com/KonfirmasiKehadiranSIHA21 dan mengisi rooming list pada link
https://tinyurl.com/RoomingListSIHA paling lambat pada 20 Oktober 2023
b. Seluruh peserta wajib membaca dan memahami tata tertib yang berlaku selama
kegiatan berlangsung
c. Seluruh peserta disediakan akomodasi di Hotel Ciputra Jakarta
d. Setiap peserta wajib membawa laptop pribadi
e. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan melakukan registrasi pada hari Senin,
23 Oktober 2023 dimulai pukul 10.00 WIB
f. Peserta menerapkan protokol Kesehatan Covid-19 selama kegiatan berlangsung,
g. Peserta berpakaian rapi dan sopan selama berlangsungnya kegiatan, dan
h. Seluruh peserta wajib mengikuti acara sampai dengan selesai sesuai jadwal
kegiatan.

2. Dokumen Pembayaran
• Partisipan dari Jakarta harus menyerahkan kepada panitia sebagai berikut:
a. Surat Tugas asli dari instansi masing-masing tidak kolektif dari dinkes kab/kota
(yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah ditandatangani oleh pejabat
berwenang dan diberi cap basah instansi atau e-sign (dicetak berwarna), dalam
surat tertera tanggal kegiatan. Jika surat tugas instansi dibuat kolektif, maka
diperbanyak sejumlah orang yang akan hadir.
b. Nomor rekening peserta (nomor rekening atas nama peserta dari bank anggota
kliring BI bukan BPR) yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi kehadiran,
Pembayaran kepada peserta dilakukan dengan menggunakan transfer melalui
Bank, sehingga diharapkan peserta untuk melampirkan fotocopy/foto buku tabungan
atau screenshot rekening di mobile banking yang dikumpulkan ketika pengumpulan
dokumen keuangan.

• Partisipan dari luar Jakarta harus menyerahkan kepada panitia sebagai berikut:
c. Surat Tugas asli dari instansi masing-masing tidak kolektif dari dinkes kab/kota
(yang telah dicetak menggunakan kop instansi), telah ditandatangani oleh pejabat
berwenang dan diberi cap basah instansi atau e-sign (dicetak berwarna), dalam
surat tertera tanggal kegiatan. Jika surat tugas instansi dibuat kolektif, maka
diperbanyak sejumlah orang yang akan hadir.
d. Nomor rekening peserta yang telah diinputkan ke dalam link konfirmasi kehadiran,
Pembayaran kepada peserta dilakukan dengan menggunakan transfer melalui
Bank, sehingga diharapkan peserta untuk melampirkan fotocopy/foto buku tabungan
atau screenshot rekening di mobile banking yang dikumpulkan ketika pengumpulan
dokumen keuangan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 e. Tiket pesawat (telah dicetak), bukti pembayaran (telah dicetak), dan boarding pass
asli pesawat keberangkatan dan kepulangan, dan
f. Bukti transport darat menggunakan taxi online (grab,gojek)/taxi resmi (tidak tulis
tangan). Bagi peserta yang di kab/kotanya TIDAK ADA taxi online/resmi WAJIB
melampirkan (nota berkop, beralamat serta no telpon travel yang bersangkutan; foto
STNK Kendaraan, foto SIM pengemudi dan foto kendaraan dan menulis di surat
pernyataan point 3 bahwa di kab/kotanya tidak ada taxi online/resmi ; Apabila
menggunakan rental mobil dapat dibayarkan apabila 1 mobil berisi 3 orang. Nota
transport laut berupa nota asli ferry/kapal cepat/speed perorangan yang
mencantumkan nama peserta dan tidak diperkenankan menyewa speed (jika
membutuhkan transport laut)*.
g. Mengisi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Perjalanan Dinas yang dicetak pada
pada kerta F4 (terlampir).
*Jika tidak terdapat bukti fisik, maka panitia tidak dapat melakukan penggantian uang
transportasi.

3. Ketentuan biaya yang ditanggung oleh Panitia:

a. Biaya transportasi peserta dari satker ke lokasi pertemuan (disesuaikan dengan
standar biaya perjalanan dinas untuk pertemuan sesuai Peraturan Menteri
Keuangan No. 83/PMK.02/2023 tahun 2022 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
2023)
b. Panitia hanya menyediakan konsumsi selama jadwal kegiatan berlangsung dan
akomodasi bagi peserta dengan hunian 1 kamar untuk 2 orang selama 4
malam
c. Panitia tidak menyediakan kamar extended bagi peserta yang melakukan
kepulangan ke Provinsi asal melebihi dari jadwal kegiatan
Check in : Senin, 23 Oktober 2023 pukul 14:00 WIB
Check out : Jumat, 27 Oktober 2023, pukul 12.00 WIB
d. Peserta berhak mendapatkan uang harian paket meeting sesuai dengan hari
kegiatan yang diikuti.

4. Panitia tidak menanggung:

a. Biaya rapid / swab Covid-19 tiap peserta
b. Biaya penginapan di luar hotel yang telah ditentukan,
c. Makanan dan minuman yang dipesan secara pribadi di luar jadwal kegiatan/tanpa
seizin panitia
d. Kerusakan atau kehilangan barang, baik di dalam maupun di luar tempat pertemuan
dan kamar peserta
e. Akomodasi dan konsumsi peserta yang tidak sesuai dengan daftar undangan
(keluarga, sopir, dan lain sebagainya yang ikut menginap)
f. Biaya cucian (laundry), fax, dan telepon lokal maupun interlokal
g. Pembiayaan tambahan lain di luar tiket pesawat (biaya tambahan bagasi, pemilihan
kursi pesawat, asuransi perjalanan, dll.

5. Penyelesaian biaya administrasi:

Penyelesaian biaya administrasi bagi peserta dilaksanakan setelah penutupan acara.
Penggantian biaya administrasi dan uang harian akan dikirimkan secara transfer MCM
paling cepat 3 hari (hari libur tidak dihitung) dan maksimal seminggu setelah hari
terakhir pertemuan.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 5 – Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/ Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Instansi : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor ………………………………….
maka saya telah melaksanakan Perjalanan Dinas tersebut.
2. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya
Perjalanan Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa
saya tidak melakukan:
a. Pemalsuan dokumen
b. Tindakan berupa menaikkan dari harga sebenarnya (mark up)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d. Hal-hal lain yang berakibat kerugian daerah/negara sehubungan dengan
pelaksanaan Perjalanan Dinas tersebut
3. Karena………………………………………………………………………………………….
…….....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan
Perundang-Undangan.

Jakarta, 23 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(…............................................)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN