KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
12120 Telepon : (021) 724 5517 - 7279 7302 Faksimile : (021)
7279 7508
Laman (Website) : www.bppsdmk.depkes.go.id

Nomor : DG.02.04/2.1/0943/2022 21 April 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Pemulangan Peserta PIDI Angkatan III Periode Agustus 2021

Yth. (Daftar sesuai Lampiran 1)

Sehubungan akan berakhirnya pelaksanaan PIDI Angkatan III Periode Agustus tahun 2021,
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Peserta PIDI penempatan Angkatan III Periode Agustus 2021, akan mengakhiri masa tugasnya
sesuai data (terlampir).

2. KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter
Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip, selambat-
lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja
tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 4).

3. Terhadap Pelaporan Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan
penarikan data pada 7 (tujuh) hari sebelum tanggal Pemulangan.

4. Wahana agar menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi peserta PIDI yang
telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan kepada KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 5).

5. Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai waktu yang
ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping / pimpinan wahana kepada KIDI Provinsi dan
Pusat dengan mencantumkan waktu penyelesaian perpanjangan internsipnya (format terlampir:
Lampiran 6). Bagi peserta PIDI dengan masa perpanjangan pelaksanaan internsip lebih dari 1
(satu) bulan agar dibuatkan kronologis.

6. KIDI Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan
menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Internsip (SRP-STSI) yang
ditujukan kepada Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan (Lampiran 7). SRP-STSI beserta data
dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal
pemulangan.

7. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI Angkatan III Periode Agustus tahun 2021
akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal terlampir.

8. KIDI Provinsi menyiapkan laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan III Periode Agustus tahun 2021
(orientasi, penjadwalan, monev, dukungan sosial yang diberikan wahana, hasil dan permasalahan
serta tindak lanjutnya) yang akan disampaikan pada saat kegiatan Evaluasi PIDI (rundown acara
terlampir).

9. Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peserta PIDI Angkatan III Periode
Agustus tahun 2021, peserta meninggalkan wahana sesuai jadwal kepulangan terlampir.

10. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI)

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (1/5)
tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya menuju tempat
masing-masing sesuai KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili RT/RW atau Kelurahan Asli
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

11. Bukti transport perjalanan dinas pemulangan peserta PIDI yang dapat digantikan adalah
dengan ketentuan pulang setelah selesai acara evaluasi, di hari kepulangan dan Hari H+1 dari
jadwal tanggal kepulangan. Bukti transport yang tidak sesuai dengan ketentuan tidak dapat
digantikan biaya perjalanan dinas pemulangannya, dikecualikan bagi provinsi Jawa Tengah,
DI Yogyakarta dan Jawa Timur, biaya perjalanan dapat dibayarkan sesuai dengan jadwal
pemulangan dan peserta tetap wajib mengikuti kegiatan Evaluasi PIDI.

12. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan
terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang
perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap perlu.
Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta, dan Bukti transport lainnya) dengan ketentuan
Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti Tiket sesuai Jadwal Kepulangan Peserta PIDI yang terlampir di
dalam surat ini.

13. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing
peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap dokumen administrasi kepulangan.

14. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :

a. SLPI dikirimkan ke Sekretariat PIDI Provinsi paling lambat 3 hari sebelum tanggal
kepulangan.

b. Surat Pertanggung jawaban:

- Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan tanggal
berakhirnya penugasan,

- Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

- Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau Surat
Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta sesuai
ketentuan, SPPD dan kuitansi terkait perjalanan (Asli bukti transport terdiri
pembayarantaksi, tiket dan resi pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta api/ tiket kapal
dan boarding pass asli pesawat/kereta) dikirimkan ke sekretariat PIDI Pusat (alamat
akan diinformasikan lebih lanjut). Dokumen administrasi tersebut diharapkan diterima
selambatnya 5 (lima) hari sejak Koordinator Peserta menerima Daftar Nominatif dari
Bagian Administrasi, Sekretariat KIDI Pusat.

- Kuitansi Asli dan bukti hasil Rapid Test Antigen / PCR untuk pelaku perjalanan dinas.

- Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada alokasi Biaya Sewa
Kendaraan dalam DIPA Sekretariat Badan PPSDM Kesehatan.

c. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disarankan secara kolektif dan dikoordinir oleh
koordinator peserta setiap wahana atau dikirim masing-masing jika ada kendala tertentu
melalui persetujuan PIC administrasi masing-masing Provinsi.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (2/5)
 d. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen diatas (a&b) sesuai ketentuan dalam waktu
5 (lima) hari, maka peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan
wajib membuat surat pernyataan bahwa tidak melakukan klaim biaya perjalanan yang
ditandatangani di atas meterai.

e. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Direktorat

Pendayagunaan Tenaga Kesehatan menerima dokumen Rekomendasi STSI dari KIDI
Provinsi dan Salinan Sertifikat IMERI bagian A.

15. Dalam hal pengambilan pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Sekretariat PIDI
Pusat, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI).

16. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI Angkatan III Periode Agustus tahun 2021,
Sekretariat PIDI Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC
dari Seketariat PIDI Pusat yang ditunjuk.

Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih

Plt. Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

*ttd*

Dr. Sugiyanto,M.App.Sc
NIP 196607221989031002

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se- Indonesia
3. Dokter Pendamping
4.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (3/5)
Lampiran 1:
1. Ketua KIDI Provinsi Aceh
2. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara
3. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat
4. Ketua KIDI Provinsi Riau
5. Ketua KIDI Provinsi Kep. Riau
6. Ketua KIDI Provinsi Jambi
7. Ketua KIDI Provinsi Bengkulu
8. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara
9. Ketua KIDI Provinsi Kep. Bangka Belitung
10. Ketua KIDI Provinsi Lampung
11. Ketua KIDI Provinsi DKI Jakarta
12. Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat
13. Ketua KIDI Provinsi Banten
14. Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah
15. Ketua KIDI Provinsi DI Yogyakarta
16. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur
17. Ketua KIDI Provinsi Bali
18. Ketua KIDI Provinsi NTB
19. Ketua KIDI Provinsi NTT
20. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat
21. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah
22. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Selatan
23. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur
24. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Utara
25. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara
26. Ketua KIDI Provinsi Gorontalo
27. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah
28. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Barat
30. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan
31. Ketua KIDI Provinsi Maluku
32. Ketua KIDI Provinsi Maluku Utara
33. Ketua KIDI Provinsi Papua
34. Ketua KIDI Provinsi Papua Barat

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi TNDE menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE. (4/5)
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP

ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS 2021

Jadwal Evaluasi dan Jadwal

No Provinsi serah terima peserta Kepulangan
1 JAWA TENGAH 9 Mei 2022 8 Mei 2022
2 DI YOGYAKARTA 9 Mei 2022 8 Mei 2022
3 JAWA TIMUR 9 Mei 2022 8 Mei 2022
4 SUMATERA UTARA 9 Mei 2022 12 Mei 2022
5 RIAU 9 Mei 2022 12 Mei 2022
6 SUMATERA SELATAN 9 Mei 2022 12 Mei 2022
7 LAMPUNG 9 Mei 2022 12 Mei 2022
8 BANTEN 9 Mei 2022 12 Mei 2022
9 DKI JAKARTA 9 Mei 2022 12 Mei 2022
10 SUMATERA BARAT 10 Mei 2022 19 Mei 2022
11 KEP. RIAU 10 Mei 2022 19 Mei 2022
12 KALIMANTAN TENGAH 10 Mei 2022 19 Mei 2022
13 KALIMANTAN SELATAN 10 Mei 2022 19 Mei 2022
14 KALIMANTAN TIMUR 18 Mei 2022 19 Mei 2022
15 KALIMANTAN UTARA 18 Mei 2022 19 Mei 2022
16 GORONTALO 18 Mei 2022 19 Mei 2022
17 BENGKULU 10 Mei 2022 19 Mei 2022
18 BALI 10 Mei 2022 12 Mei 2022
19 SULAWESI UTARA 10 Mei 2022 19 Mei 2022
20 JAMBI 20 Mei 2022 24 Mei 2022
21 JAWA BARAT 20 Mei 2022 24 Mei 2022
22 MALUKU 20 Mei 2022 24 Mei 2022
23 SULAWESI TENGAH 20 Mei 2022 24 Mei 2022
24 SULAWESI SELATAN 20 Mei 2022 24 Mei 2022
25 MALUKU UTARA 20 Mei 2022 24 Mei 2022
26 PAPUA BARAT (bersama Papua) 20 Mei 2022 24 Mei 2022
27 PAPUA (Bersama Papua Barat) 20 Mei 2022 25 Mei 2022
28 NUSA TENGGARA TIMUR 24 Mei 2022 27 Mei 2022
29 KALIMANTAN BARAT 25 Mei 2022 27 Mei 2022
30 BANGKA BELITUNG 25 Mei 2022 27 Mei 2022
31 NUSA TENGGARA BARAT 25 Mei 2022 27 Mei 2022
32 ACEH 25 Mei 2022 27 Mei 2022
33 SULAWESI BARAT 25 Mei 2022 27 Mei 2022
34 SULAWESI TENGGARA 25 Mei 2022 27 Mei 2022
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Ketentuan Evaluasi PIDI

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI wajib diikuti oleh:

a. KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI
e. Peserta PIDI
2. Kegiatan evaluasi PIDI dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing
sesuai tanggal yang telah ditetapkan.
4. Peserta dan pendamping PIDI wajib mengisi kuesioner evaluasi PIDI melalui akun SIMPIDI
masing-masing sesuai jadwal yang telah ditetapkan dalam surat terpisah.
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI sebagai berikut :

RUNDOWN EVALUASI
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
ANGKATAN III PERIODE AGUSTUS TAHUN 2021

HARI/ WAKTU KEGIATAN PEMBICARA/PELAKS PENANGGUNGJAWA

TANGGAL (WIB) ANA B
April 2022 08.00 – 08.30 Absensi Online Sekretariat PIDI Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat PIDI Provinsi
Raya
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta PIDI Sekretariat PIDI Provinsi
2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Provinsi
Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Perwakilan Kementerian Sekretariat PIDI Pusat
08.30 – 09.30 Kesehatan Kesehatan
3 Pembacaan Pernyataan Serah Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat PIDI Pusat
Terima Peserta PIDI Angkatan III Provinsi atau yang dan Provinsi
tahun 2021 dari Dinas Kesehatan mewakili dan Perwakilan
Provinsi ke Kementerian Kementerian Kesehatan
Kesehatan
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta PIDI Sekretariat PIDI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan III Angkatan III tahun 2021
tahun 2021 dan Dokter Pendamping
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan III KIDI Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
09.30 –10.30
tahun 2021 di Provinsi
10.30 –12.30 Evaluasi PIDI Angkatan III tahun 2021 KIDI Pusat dan AIPKI Sekretariat PIDI Provinsi
12.30 – 13.00 ISHOMA
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat PIDI Pusat Sekretariat PIDI Pusat
13.00 – 13.30
Keuangan
Penutupan Dinkes Provinsi Sekretariat PIDI Provinsi
13.30 – 14.00
Mendengarkan Lagu Bagimu Negeri Perwakilan Peserta
14.00 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi

LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA

No. Surat ………………

………………… Tanggal………. Tahun ………

Dari RS……….. ,Puskesmas ………. dan Puskesmas …………
Jumlah Peserta..................Dokter

Nama
Pendamping di RS …………….
Pendamping di Puskesmas …………….. dan …………
Jumlah dokter Internsip...........orang terdiri dari :

1.1.Peserta

Internsip Nama

…………
a. Pengelolaan kasus :
Jumlah kasus.....................................orang
Bayi : …… %
Dewasa : …… %
Lansia.................................................%
Laki.....................................................%
Wanita.................................................%
Kasus Medik.......................................%
Kasus Bedah.......................................%
Kasus Kegawatdaruratan....................%
Kejiwaan..............................................%
Medikolegal.........................................%

b. Tindakan medis :
c. Laporan Kasus :
d. Presentasi Kasus :
e. Tindakan lainnya :
f. UKM :
g. Mini Project :

Kesimpulan a-g:
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
 lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik
a. Penilaian kinerja akhir:
A. Melebihi standar: sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan
lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk;masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampatk adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian lain :
Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum :
Kalau ada masalah uraikan

c. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Internsip.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...........) (Puskesmas...........)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP …………… NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi......

Pada hari ini......... Tanggal ............ setelah mempertimbangkan kinerja yang

dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama ......... tempat wahana
RS......... dan Puskesmas.......... pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(Rumah Sakit …….) (Puskesmas...........) (Puskesmas...........)
Nama ………… Nama ………… Nama …………
NIP …………… NIP……………. NIP ……………

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS……………

Nama ………………….
NIP ……………………
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi (RS)

SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
KIDI Provinsi......

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai
melaksanakan PIDI Angkatan III Periode Agustus 2021 (daftar terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Koordinator Wahana
Direktur/Pimpinan RS

Nama.................
NIP ....................
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang Belum Selesai Melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN WAKTU

INTERNSIP PERPANJANGAN PENYELESAIAN
(TGL/BULAN/
MASA INTERNSIP TAHUN)
1 Pindahan dari......., Perpanjangan
Izin melahirkan, izin PIDI akan
sakit dsb dilaksanakan
….. sd ……
2 Perpanjangan
PIDI akan
dilaksanakan
….. sd ……
3 Perpanjangan
PIDI akan
dilaksanakan
….. sd ……
dst
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

Yang Terhormat,
Direktur Pendayagunaan Tenaga
Kesehatan Kementerian Kesehatan
di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip

(terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan untuk penerbitan STR ke KKI.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan

terima kasih.

Kota....,........................2022
Ketua KIDI Provinsi,

Ttd

Nama..........
NIP ............
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
Dan mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN
PUSKESMAS
1 Pindahan dari.......dsb
2
3
dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belumh selesai melaksanakan Program Internsip Dokter
Indonesia Dan tidak berhak mendapatkan rekomendasi STSI

NO NAMA PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN

PESERTA RUMAH SAKIT PENYELESAIAN
INTERNSIP DAN (TGL/BULAN/
PUSKESMAS TAHUN)
1 Pindahan dari .....
dsb
2
3
dst
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No. ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode .....
sd ............... di wahana : Rumah Sakit ............, Puskesmas..............., Puskesmas ...............
Kabupaten ..........., Provinsi ...................

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun
SDM Kesehatan.

Kota, Tanggal/bulan/2022
Pimpinan RS/Puskesmas..........

Nama ..........................
NIP ..............................
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

DAFTAR LAMPIRAN

NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP RS/PUSKESMAS
1
2
3
dst
 Lampiran Surat
Nomor : DG.02.04/2.1/ /2022
Tanggal : April 2022

NO PROVINSI PIC NO TELP

1 RIAU Erick YB, SH 081510406400
2 LAMPUNG dr. Rizka Komariah 081278259349
3 DKI drg. Made Muryani 081218109108
4 BALI Dr Dewi Indra Sari
5 KEPRI Dr Rizka Komariah 081278259349
6 SUMSEL Rudian A, S.Kom 08129671444
7 BANTEN Ananta DS, S.Kom 081219133343
8 SULUT Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
9 SULTENG Ananta DS, S.Kom 081219133343
10 MALUKU Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
11 SUMBAR Rudian A, S.Kom 08129671444
12 BENGKULU Dewi Sukorini, SKM, M.Pd 081382797970
13 DIY Dr Dewi Indra Sari 081219836600
14 NTB Dr Juliatini 08121113801
15 KALTIM Drg. Made Muryani 081218109108
16 KALSEL Erick YB, SH 081510406400
17 SUMUT Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
18 JATENG dr. Juliatini 08121113801
19 GORONTALO Ananta DS, S.Kom 081219133343
20 JAMBI Rudian Arthianto, S.Kom 08129671444
21 JATIM Dewi Sukorini, SKM, M.Pd 081382797970
22 KALBAR Dr Rizka 081278259349
23 KALTENG Kandhita 085693820107
24 SULTRA Ananta DS, S.Kom 081219133343
25 Rudian A, S.Kom 08129671444
ACEH Dewi Sukorini, SKM, M.Pd 081382797970
26 BABEL Drg. Made Muryani 081218109108
27 Dewi Sukorini, SKM, M.Pd 081382797970
JABAR Dr Rizka 081278259349
28 NTT Drg. Tiurma Arta Sere 081361793406
29 KALTARA Drg. Made Muryani 081218109108
30 SULSEL Dr Dewi Indra Sari 081219836600
31 SULBAR Erick YB, SH 081510406400
32 MALUT Erick YB, SH 081510406400
33 PAPUA BARAT Drg. Made Muryani 081218109108
34 PAPUA Drg. Made Muryani 081218109108