KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4024/2022 04 Oktober 2022

Lampiran : 7 (tujuh) lembar
Hal : Surat Pemanggilan Pelatihan Pendamping PIDGI tahap 1

Yth. (Terlampir)
Di Tempat

Dalam rangka peningkatan kapasitas program internsip dokter gigi, Direktorat Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan bersama dengan Pokja PIDGI akan menyelenggarakan Pelatihan Dokter
Pendamping PIDI yang akan diampu Balai Pelatihan Kesehatan Ciloto dengan metode luring yang
akan dilaksanakan pada :

hari/tanggal : 10 - 15 Oktober 2022

waktu : sesuai jadwal terlampir
tempat : Hotel Trans Resort
Jl. Sunset Road Seminyak, Kerobokan Kelod, Kec. Kuta
Utara, Kab. Badung Bali
kuota : 150 orang

Bersama surat ini kami lampirkan daftar nama calon peserta pelatihan pendamping yang akan
mengikuti pelatihan dan daftar wahana yang belum mengirimkan nama pendampingnya (lampiran 7).
Mohon Saudara dapat segera mengirimkan nama-nama calon pendamping yang belum diusulkan dan
menindaklanjuti kepada nama-nama terlampir untuk melakukan registrasi pada link berikut :
https://bit.ly/PelatihanPIDGI2022.
Pendaftaran akan ditutup bilamana kuota telah mencapai jumlah maksimal atau paling lambat
tanggal 7 Oktober 2022 Pk. 12.00 WIB.
Adapaun kriteria sebagai dokter pendamping dan kelengkapan kegiatan pelatihan terlampir.
Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Saudara Made Muryani T (081218109108) dan Dewi
Sukorini (081382797970).
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan
terima kasih

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Tembusan:
Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan Kemenkes RI
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4024/2022
Tanggal : 04 Oktober 2022

DAFTAR TUJUAN UNDANGAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
7. Kepala Dinas kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4024/2022
Tanggal : 04 Oktober 2022

KRITERIA DOKTER PENDAMPING SEBAGAI PESERTA PELATIHAN DOKTER PENDAMPING

PIDGI

Kriteria Peserta
1. Dokter gigi umum/spesialis di wahana rumah sakit atau puskesmas yang masih aktif
mendampingi/bertugas.
2. Mempunyai pengalaman bertugas lebih dari 2 tahun.
3. Bersedia penjadi pendamping dibuktikan dengan surat pernyataan dengan materai Rp.10.000,-
4. Ditugaskan oleh pimpinan fasilitas kesehatan baik rumah sakit atau puskesmas.

Kelengkapan yang harus di bawa

 membawa Surat tugas sebagai peserta pelatihan yang ditandatangani oleh pimpinan unit/instansi
 membawa Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Pendamping PIDGI dan foto copy STR dan
SIP yang masih aktif.
 membawa bukti ticket, boarding pass asli dan biaya perjalanan bagi peserta dari luar kota
 membawa Laptop mengisi link berikut: https://bit.ly/PelatihanPIDGI2022. dengan bio data masing-
masing peserta dan mengupload pas foto latar belakang merah ukuran 4x 6 paling lambat Jumat 7
Oktober 2022 pk.12.00WIB.

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4024/2022
Tanggal : 04 Oktober 2022

INFORMASI DAN TATA TERTIB BAGI PESERTA

Pelatihan Dokter Pendamping PIDGI
Denpasar, 10–15 Oktober 2022

1. Tempat Pelatihan
Hotel Trans Resort
Jl. Sunset Road Seminyak, Kerobokan Kelod, Kec. Kuta Utara, Kab. Badung Bali

Akomodasi
Panitia menyediakan akomodasi di Hotel Hotel Trans Resort
a. Pengaturan akan dilakukan oleh panitia setelah menerima konfirmasi kehadiran dari peserta.
b. Bagi peserta disediakan akomodasi untuk 5 malam, akan mulai pada hari Senin tanggal 10
Oktober 2022 pukul 16.00 WIB dan check out hari Sabtu tanggal 15 Oktober 2022 pukul 12.00
WIB
c. Kamar penginapan disediakan bagi Peserta adalah Twin Share (2 orang per kamar).
d. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga.
e. Bagi peserta yang check in lebih awal maupun check out lebih lambat dari jadwal yang telah
ditentukan diatas, maka biaya tidak di tanggung oleh panitia
f. Panitia tidak menanggung pengeluaran pribadi peserta antara lain telepon (baik lokal, interlokal
dan internasional), laundry, mini bar, room service, extra bed, pemesanan makan dan minuman
dan lain-lain diluar yang telah ditetapkan panitia.

2. Pembiayaan
Panitia menanggung seluruh biaya perjalanan dan akomodasi peserta pertemuan. Penggantian
biaya transport dan akomodasi sesuai dengan Standar Biaya Masukan(SBM) tahun 2022 (PMK No.
60/PMK.02/2021 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai
berikut :

a. Transportasi
1) Berasal dari luar Provinsi Bali
 Tiket pesawat PP kelas ekonomi terendah sesuai SBM tahun 2022 dengan metode
pembayaran reimbursed (penggantian). Biaya tiket pesawat yang dapat di reimbursed
adalah tiket yang terdaftar dalam manifest penerbangan berdasarkan crosscheck yang
dilakukan panitia terhadap maskapai penerbangan yang dimaksud. Tiket berangkat dan
boardingpass asli dan fotokopi tiket pesawat pulang harus diserahkan kepada panitia
pada saat kedatangan.
 Biaya taksi PP at cost di daerah asal dan di Denpasar sesuai dengan SBM.
 Tiket pesawat peserta berangkat dan pulang harus sesuai tanggal penyelenggaraan
pelatihan. Peserta berangkat pada Senin 10 Oktober 2022 dan pulang pada hari Sabtu
15 Oktober 2022.
2) Berasal dari Kabupaten/Kota sekitar Denpasar
 Transport dari Kabupaten/Kota sekitar Denpasar PP sesuai dengan yang tercantum
dalam SBM.
 Berasal dari Denpasar transport lokal Denpasar PP sesuai dengan yang tercantum dalam
SBM.
b. Uang saku diklat selama 6 hari, sesuai dengan SBM sebesar Rp. 160.000,- (seratus enam
puluh ribu rupiah) / hari

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 c. Peserta agar membawa kelengkapan berkas yang telah ditetapkan panitia seperti tercantum
dibawah ini, pada saat registrasi awal tanggal 10 Oktober 2022 dimulai pukul 16.00 WIB.
kelengkapan berkas sebagai berikut :
1) Surat tugas menggunakan kop instansi masing – masing, serta telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang dan stempel dari tempat kedudukan (format terlampir);
2) Tiket Pesawat, tiket kapal, kereta api, bus atau travel (PP)
3) Struk, nota taksi atau biaya bensin yang dikeluarkan resmi oleh pihak penyedia moda
transportasi atau SPBU (terdapat stempel penyedia moda transportasi dan atau SPBU).
4) Boarding Pass pesawat, kereta api atau kapal laut asli
5) Surat Pernyataan bersedia menjadi Dokter Pendamping PIDGI dan foto copy STR dan SIP
yang masih aktif.

d. Panitia hanya menanggung pembiayaan 1 (satu) orang peserta sesuai dengan yang tercantum
dalam undangan
e. Peserta yang tiba H-1 atau pulang H+1, biaya transportasi, uang saku dan penginapan tidak
dapat ditanggung panitia serta tidak mendapatkan uang saku diklat.
f. Semua peserta yang dibiayai panitia diharapkan membawa surat tugas masing-masing telah di
stempel cap dinas dan ditandatangani pejabat yang menugaskan (sesuai format terlampir).

3. Tata Tertib
 Peserta diharapkan mengikuti semua kegiatan dari awal hingga akhir kegiatan Pelatihan Dokter
Pendamping PIDGI dan tidak diperkenankan meninggalkan ruangan pada saat proses
pembelajaran
 Peserta meng-upload foto berlatar belakang merah ukuran 4x6
 Merokok tidak diperkenankan di tempat pelatihan.
 Menggunakan pakaian rapih dan sopan, tidak diperkenankan menggunakan celana jeans dan
selop/sandal
 Semua peserta dimohon untuk mengisi link https://bit.ly/PelatihanPIDGI2022. untuk
memudahkan pengaturan akomodasi paling lambat hari jumat, tanggal 7 Oktober 2022
pk.12.00WIB

Direktur Pendayagunaan Tenaga

Kesehatan,

Anna Kurniati,SKM,MA,Ph.D

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : DG.02.04/F.IV.5/ 4024/2022
Tanggal : 04 Oktober 2022

Contoh surat tugas

Kop Surat Instansi

SURAT TUGAS
No :

Sehubungan dengan surat dari Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Direktorat

Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan, hal undangan Pemanggilan Peserta
Latih Pelatihan Dokter Pendamping PIDGI Tahap I nomor DG.02.04/ F.IV.5/ /2022
tanggal ....... Oktober 2022 dengan pembiayaan kegiatan bersumber pada DIPA
Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2022.
Dengan ini kami menugaskan kepada:

Nama, NIP, Jabatan, Pangkat/Gol : Terlampir

Dalam rangka mengikuti “Pelatihan Dokter Pendamping PIDGI Tahap I” pada Senin 10
Oktober 2022 – Sabtu 15 Oktober 2022 di Hotel ................ Jl. ............................Denpasar
Bali.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

......................... 2022
Nama Jabatan

cap dinas dan tanda tangan

pejabat

Nama Pejabat
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Lampiran.7
Nomor : DG.02.04/ F.IV.5/ /2022
Hal :Pemanggilan Peserta Latih Pelatihan
Dokter Pendamping PIDGI Tahap I

DAFTAR TENTATIF CALON PESERTA PELATIHAN GELOMBANG I

10-15 OKTOBER DI DENPASAR BALI

NO PROVINSI KABUPATEN NAMA WAHANA NAMA PENDAMPING

1 Bali Badung RSD Mangusada Drg. I Agus Sundia Atmaja, M.Erg
2 Bali Badung UPTD PKM Mengwi III Drg. Ida Ayu Mas Sulaksmi Sidemen
3 Bali Badung UPTD PKM Petang II Drg. Ni Wayan Mulyati
4 Bali Gianyar RSUD Sanjiwani Gianyar Drg. Ni Made Canderasari, Sp.KG
5 Bali Gianyar UPTD PKM Gianyar I Drg. Ayu Made Dwisanti M.
6 Bali Gianyar UPTD. PKM Ubud II Drg. Ni Nyoman Koesridanthi
7 Bali Denpasar RS Bayangkara Denpasar Drg. Lina Handayani, Sp.KGA, MM
8 Bali Denpasar PKM II Denpasar Barat Drg. Ni Made Ardani
9 Bali Denpasar PKM Sukawati II Drg. I Gusti Agung Ayu Rai Sukahati
10 Bali Jembrana RSU Negara Drg. Ni Wayan Winarsih
11 Bali Jembrana PKM I Jembrana Drg. Ni Ketut Wardiani
12 Bali Jembrana PKM II Negara Drg. Viny Eline Aulia
13 Bali Denpasar RSUD Wangaya Drg. Agus Dwi Sastrawan, Sp.BM
14 Bali Denpasar UPTD PKM III Denpasar Utara Drg. Evelyn Natali Irma Situmorang
15 Bali Denpasar PKM Tegalalang II Drg. Ni Wayan Nia Mas Saraswati
16 Bali Denpasar Rumkit Tk. III Udayana Drg. Sarah Kartimah D, Sp. K.G.A
17 Bali Denpasar PKM Gianyar II Drg. Anak Agung Ketut Adi Pramudiawati
18 Bali Denpasar PKM Ubud I Drg. Dewa Ngakan Gede Parama
19 DIY Bantul RSUD P. Senopati drg. Kristika Maharani
20 DIY Bantul PKM Kasihan 2 drg. Ferika Ardiyawati
21 DIY Kota Yogyakarta RS Pratama drg. Asri Widayanti, Sp.KGA
22 DIY Kota Yogyakarta PKM Kotagede 1 drg. Wahyu Sulistyani Hapsari
23 DIY Kota Yogyakarta RS dr. Soetarto drg. Dewi Damarsasi, Sp.KG
24 DIY Kota Yogyakarta PKM Tegalrejo drg. Laksita Rahma Paritya
25 DIY Gunung Kidul RSUD Wonosari drg. Ni Luh Putu Sri Widani, Sp.KG
26 DIY Gunung Kidul PKM Wonosari 2 drg. Tindrayati, MM
27 DIY Sleman RSUD Sleman drg. Yustitie Mart’ya Hermawatie, Sp.BM
28 DIY Sleman PKM Seyegan drg. Ratih Susila, M.PH
29 DIY Sleman PKM Gamping drg. Deni Andriyani
30 NTB Kota Mataram RSUD Patut Patuh Patju drg. I Dewa Gede Ngurah Eka Putra
31 NTB Kota Mataram PKM Sigerongan drg. Moh Qodri
32 NTB Kota Mataram PKM Gurung drg. Lina Kulsum
33 NTB Kota Mataram RS Tk IV Wirabakti drg. Nova Veronica Manurung
34 NTB Kota Mataram PKM Mataram drg. Septia Indriasari
35 NTB Kota Mataram PKM Karang Taliwang drg. Bayu Rinanto
36 NTB Kota Mataram RS Bhayangkara Mataram drg. Andika Sulistian
37 NTB Kota Mataram PKM Ampenan drg. Budi Lesmono
38 NTB Kota Mataram PKM Karang Pule drg. Devy Eka Hartini,MM
39 NTB Lombok Tengah RSUD Praya drg. Muslita Rizky Wahyuni, Sp.BM
40 NTB Lombok Tengah PKM Muncan drg. Lalu Edward Hidayat
41 NTB Lombok Tengah PKM Aikmual drg. Auliya Ismawati
42 NTB Sumbawa RSUD Sumbawa drg. Ni Gusti Ayu Ariani, Sp.KG
43 NTB Sumbawa PKM Unter Iwes drg. Luh Ketut A Suryasih
44 NTB Sumbawa PKM Unit I Sumbawa drg. Muhammad Iqbal
45 Sulawesi Selatan Kota Makasar RS Khusus Gigi dan Mulut Sulsel drg. Ridwan Auwen,M.M.Kes
46 Sulawesi Selatan Kota Makasar PKM Sudiang Raya drg. St. Rahmaniar Junus
47 Sulawesi Selatan Kota Makasar PKM Rappokalling drg. Haswinarti
48 Sulawesi Selatan Pinrang RSUD Lasinrang drg. Uce Ayuandika
49 Sulawesi Selatan Pinrang PKM Salo drg. Zakiah Daming
50 Sulawesi Selatan Barru RSUD La Patarai drg. Muh. Sabiruddin
51 Sulawesi Selatan Barru PKM Padongko drg. Fatimah
52 Sulawesi Selatan Barru PKM Pekkae drg. Sri Adriyani
53 Sulawesi Selatan Pangkep RSUD Batara Siang drg. Tenri Awaru, Sp.KG
54 Sulawesi Selatan Pangkep PKM Kota Pangkajene drg. Nur Ihsan Muis
55 Sulawesi Selatan Pangkep PKM Minassate'ne drg. Ainil Azwariah, S.KG
56 Sulawesi Selatan Enrekang RSUD Massenrempulu drg. Asrianti, Sp.KG
57 Sulawesi Selatan Enrekang PKM Kabere drg. Normayanty Sukma
58 Sulawesi Selatan Enrekang PKM Kota drg. Ismawati
59 Kalimantan Timur Kota Balikpapan RS Tk II Dr.Hardjanto drg. Wahipa, Ap.Prosto
60 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Karang Rejo drg. Lily Anggaraini
61 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Karang Sari drg. Farida
62 Kalimantan Timur Kota Balikpapan RS.Pertamina Balikpapan drg. Husdiari
63 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Perawatan Baru Ulu drg. Risna Sukmawati
64 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Muara Rapak drg. Betty Ana Sitompul
65 Kalimantan Timur Kutai Kertangara RSUD Aji Batara Agung Dewa Saktidrg. AndinaIrinawati Prasetyo, Sp.KG
66 Kalimantan Timur Kutai Kertangara PKM Samboja drg. Gattadah Huseini Joefrie
67 Kalimantan Timur Kutai Kertangara PKM handil Baru drg. Sri Hariningsih
68 Kalimantan Timur Kota Balikpapan RSUD Beriman Balikpapan drg. Dewi Oktafia Traktama
69 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Manggar drg. Dian Wulandari
70 Kalimantan Timur Kota Balikpapan PKM Sepinggan Baru drg. Sulastri
71 Jawa Timur Pacitan RSUD Dr. Darsono drg. Agus Dwi Antoro
72 Jawa Timur Pacitan PKM Pacitan
73 Jawa Timur Ngawi RSUD Dr Soeroto drg. Lainufar
74 Jawa Timur Ngawi PKM Padas drg. Irfan Cahya Permana
75 Jawa Timur Ngawi PKM Ngawi drg. Regina Dara Lucya Mentari
76 Jawa Timur Kota Blitar RSUD Mardi Waluyo
77 Jawa Timur Kota Blitar PKM Sananwetan
78 Jawa Timur Kota Blitar PKM Kepanjen Kidul
79 Jawa Timur Tulungagung RSUD Dr Iskak Tulungagung drg. Dony Cahya Firmansya, Sp. KG
80 Jawa Timur Tulungagung PKM Ngunut drg. Pintar Ayu Abdilah
81 Jawa Timur Tulungagung PKM Beji drg. Siti Mahmudah
82 Jawa Timur Kediri RSUD Simpang Lima Gumul drg. Hendrik Danu Wahyudi Sp.Pros.
83 Jawa Timur Kediri PKM Ngasem drg. Hanifiyah
84 Jawa Timur Kediri PKM Pagu drg. Afif Fathur Rahman
85 Jawa Timur Kota Surabaya RSUD Bhakti Dharma Husada drg. Ajeng Putri Adhisty
86 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Benowo drg. Weni Miftachul Jannah
87 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Balongsari drg. Ayik Sudiat Kristiawan
88 Jawa Timur Kota Surabaya RSUD dr. Moh Soewandhie drg. Juli larasati
89 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Jagir drg. Irnita Andari Primayanti, Sp.Perio
 90 Jawa Timur Kota Surabaya PKM Ngagelrejo drg. Ferra Setiawati
91 Jawa Timur Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen drg. Wahyu Susilaningtyas
92 Jawa Timur Malang PKM Kepanjen drg. Balqis Fildzah Badzlina
93 Jawa Timur Malang PKM Gondanglegi drg. Imam Mashuda
94 Jawa Timur Malang RSUD Lawang drg. Ardan Fitrianto
95 Jawa Timur Malang PKM Lawang drg. Shepta rina mufidah
96 Jawa Timur Malang PKM Singosari drg. Regina Putri Gita Shenika
97 Jawa Timur Lumajang RSUD Dr. Haryoto Lumajang drg. Dondy Setyawan
98 Jawa Timur Lumajang PKM Rogotrunan drg. Vanda Ayu Kartika Hediana
99 Jawa Timur Lumajang PKM Sukaodono drg. Indra Alfiyani
100 Jawa Timur Situbondo RSUD Besuki Situbondo drg. Rina Widyanita
101 Jawa Timur Situbondo PKM Besuki drg. Uciek Fauziah
102 Jawa Timur Situbondo PKM Banyuglugur drg. Nova Andriani
103 Jawa Timur Sidoarjo RUMKITBAN 05.08.03 Sidoarjo drg. Hadriany Hotmaria
104 Jawa Timur Sidoarjo PKM Buduran drg. Yuli Oktriyana
105 Jawa Timur Sidoarjo PKM Sedati drg. Lidia Natalia Tampilang
106 Jawa Timur Jombang RSUD Kab. Jombang drg. Rahardi Satrya Nugraha
107 Jawa Timur Jombang PKM Cukir Diwek drg. Nurul Hidayati
108 Jawa Timur Jombang PKM Brambang Diwek drg. Novie Soesilawati
109 Jawa Timur Gresik RSUD Umar Mas'ud drg. R Syarifudin
110 Jawa Timur Gresik PKM Sangkapura drg. Rendra
111 Jawa Timur Gresik PKM Tambak drg. Syaiful Umami
112 Jawa Timur Bangkalan RSUD Syarifah Ambarni Rato Ebuhdrg. Soniya Mayasari
113 Jawa Timur Bangkalan PKM Tanah Merah drg. Rifqoh rahil
114 Jawa Timur Bangkalan PKM Blega drg. Siti safitri mulita
115 Jawa Timur Kota Mojokerto RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo drg Nurul Mufida
116 Jawa Timur Kota Mojokerto PKM Blooto drg. Isninniah Satiardie Widodo
117 Jawa Timur Kota Mojokerto PKM Kedundung drg. Heti Nira Purnaningsih
118 Jawa Tengah Karanganyar RSUD Karanganyar drg. Reni Kurniasari, Sp.Ort
119 Jawa Tengah Karanganyar PKM Karanganyar drg. Ninik Agustin
120 Jawa Tengah Karanganyar PKM Tasikmadu drg. Joko Wibowo
121 Jawa Tengah Batang RSUD Batang drg. Devi Ayu Tri Astuti
122 Jawa Tengah Batang PKM Batang II drg. Sri Handayani
123 Jawa Tengah Batang PKM Wonotunggal drg. Aditya Yuliasanti
124 Jawa Tengah Jepara RSUD Kelet drg. Ratna Madu Wineri
125 Jawa Tengah Jepara PKM Keling I drg. Dhianis Ambaraisa Octivianni
126 Jawa Tengah Jepara PKM Keling II drg. Rizkia Febria Nurfitasai
127 Jawa Tengah Tegal RSUD DR.Soeselo Slawi drg. Sungkan Azad Satria, MM
128 Jawa Tengah Tegal PKM Slawi drg. Mabruri Ariyanto
129 Jawa Tengah Tegal PKM Kalibakung drg. Susi Arisanti
130 Jawa Tengah Cilacap RSUD Cilacap drg. Yuyus Moh Ilyas Djunaedy
131 Jawa Tengah Cilacap PKM Cilacap Utara I drg. Retno Widyaningtyas
132 Jawa Tengah Cilacap PKM Cilacap Tengah I drg. Hesti Murtiningrum
133 Jawa Tengah Cilacap RSUD Majenang drg. Her Basuki Margono
134 Jawa Tengah Cilacap PKM Cimanggu I drg. Febriana Heksanita
135 Jawa Tengah Cilacap PKM Karang Pucung I drg. Dwi Imbang Lestari
136 Jawa Tengah Boyolali RS Pandan Arang drg. Nuni Grohowati Widaningrum
137 Jawa Tengah Boyolali PKM Boyolali II drg. Farida Mahmudah
138 Jawa Tengah Boyolali PKM Cepongo drg. Heri Budhiyono
139 Jawa Tengah Kota Semarang RSN Diponegoro drg. Indah Lestari Vidyahayati, M.Dsc, Sp.KGA
140 Jawa Tengah Kota Semarang PKM Kedungmundu drg. Erisa Rinintia Pratiwi
141 Jawa Tengah Kota Semarang PKM Candilama drg. Tantri Bomas Anindya Putri
142 Jawa Tengah Banjarnegara RSUD Hj. Anna Lesmanah drg. Ety Nurhayati
143 Jawa Tengah Banjarnegara PKM Banjarnegara I drg. Suzana Aprilia Guniawati
144 Jawa Tengah Banjarnegara PKM Sigaluh drg. Rina Zulviani
145 Jawa Tengah Klaten RSUD Bagas Waras drg. Astriani Palupi Fitriah
146 Jawa Tengah Klaten PKM Ngawen drg. Ulay Nita Kurmati
147 Jawa Tengah Klaten PKM Klaten Tengah drg. Siti Rachmawati Kurnianingsih
148 Jawa Tengah Semarang RSUD Gunawan Mangunkusumo drg. Widodo Lestari, Sp.Ort
149 Jawa Tengah Semarang PKM Banyubiru drg. Endo Sadewa
150 Jawa Tengah Semarang PKM Jambu drg. Sandy
151 Jawa Tengah Kota Magelang RSUD Tidar drg. Naning Priaryati, Sp.KG
152 Jawa Tengah Kota Magelang PKM Magelang Selatan drg. Nisrinan Nur Addin
153 Jawa Tengah Kota Magelang PKm Jurangombo drg. Chasanatun Nurul Aisyah
154 Jawa Tengah Kota Magelang RST II Dr.Soedjono drg. Arinawan Dwi Susilo
155 Jawa Tengah Kota Magelang PKM Magelang Utara drg. Dian Rachmayanti
156 Jawa Tengah Kota Magelang PKM Kerkopan drg. Niken Wulandari
ganti nama
gak bisa ikut