PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA

BARAT DINAS KESEHATAN

UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 02 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 1430/PSM.16.01/Upelkes Yth.
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Garut
Permohonan Daftar Peserta Pelatihan Di
Hal :
Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis TEMPAT
(ILTB) dan Terapi Pencegahan
Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga
Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1
Kabupaten Garut Tahun 2023

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan, UPTD Pelatihan
Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat bekerjasama dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut akan melaksanakan Pelatihan Manajemen Infeksi Laten
Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga
Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1 Kabupaten Garut Tahun 2023 yang terjadwal
pada tanggal 07 s.d 10 Agustus 2023 dengan metode Klasikal / Tatap Muka di Sukajadi Hotel
and Gallery, Jalan Sukajadi No. 176, Sukajadi, Kota Bandung 40161.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan
calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut
:

I. Kriteria peserta:
1. Pelaksana pelatihan ini berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan yang belum
mengikuti workshop ILTB dan TPT yang pernah diadakan sebelumnya;
2. Pendidikan minimal D3 atau S1 kesehatan dokter umum/ bidan / perawat;
3. Surat pernyataan dari pimpinan bahwa setelah mengikuti pelatihan yang
bersangkutan akan tetap bekerja sebagai petugas TB di Fasyankes tersebut minimal
1 (satu) tahun;
4. Peserta mengikuti pelatihan sampai selesai;
5. Ditugaskan oleh pimpinan instansinya masing-masing.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran maksimal 1
MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest
melalui Zoom Meeting tanggal 04 Agustus 2023 pukul 13.00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan katun warna hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan katun pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta dapat hadir di Sukajadi Hotel and Gallery, Jalan Sukajadi No. 176, Sukajadi,
Kota Bandung 40161 untuk check in pada tanggal 06 Agustus 2023 mulai pukul 16.00
WIB.

V. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga

atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VI. Peserta bergabung di WA Grup selambatnya pada tanggal 04 Agustus 2023 melalui link
https://bit.ly/PelatihanILTBKabGarut dan mengkonfirmasikan data peserta seperti
format terlampir.

VII. Anggaran pelatihan bersumber pada dana DAK Non Fisik Kabupaten Garut Tahun
Anggaran 2023.

VIII. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Inez Roseliza, A.Md.M.
HP. 0895-0703-6241.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth. Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 Lampiran
Nomor : 1387/PSM.16.01/Upelkes
Tanggal : 02 Agustus 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis
(ILTB) dan Terapi Pencegahan
Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga
Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1
Kabupaten Garut Tahun 2023

Format Daftar Calon Peserta

Peserta Pelatihan Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi Pencegahan
Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga Kesehatan di Fasyankes
Angkatan 1 Kabupaten Garut Tahun 2023

No. Nama Peserta Unit Kerja No. HP Alamat E-mail

1 Tri Sutrisno, S.Kep Puskesmas Guntur

Roslina Johan,
2 Puskesmas Cempaka
S.Kep.,Ners

3 Lina Yuliana, S.Kep Puskesmas Cimaragas

Natalia Rizki Lestari, Puskesmas

4
A.Md.Kep Karangpawitan
Nasrudin Jamil, Puskesmas
5
S.Kep.,Ners Karangtengah

6 Elis Muslimah, A.Md.Kep Puskesmas Kersamenak

N. Widhi Dwisucianti,
7 Puskesmas Lembang
A.Md. Kep

8 Sri Nurhatimah, A.Md.Kep Puskesmas Mekarwangi

Kristin Roidah Marlin,

9 Puskesmas Samarang
S.Kep

10 Arif Ramadan, A.Md.Kep Puskesmas Sukasenang

11 Wawat Karwati, A.Md.Kep Puskesmas Banjarwangi

12 Umar Haidar, SKM, S.Kep Puskesmas Bayongbong

13 Ade Juanda, S.Kep.,Ners Puskesmas Peundeuy

14 Siti Komalasari, A.Md.Kep Puskesmas Singajaya

H. Moh Apip GS, Puskesmas

15
S.IP.,M.Si Pameungpeuk
H. Ade Sudrajat,
16 Puskesmas Cisurupan
S.Kep.,Ners

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 No. Nama Peserta Unit Kerja No. HP Alamat E-mail

17 Imam Ibrahim, A.Md.Kep Puskesmas Cipanas

Putra Wicaksono. S.Kep., Puskesmas

18
Ners Garawangsa
Puskesmas
19 Dudi Abdulah, A.Md. Kep
Haurpanggung
Puskesmas
20 Fitri Herawati,S.Kep
Karangmulya
Puskesmas
21 Danti Sulastri, AMK
Leuwigoong

22 Nyinyi Turyani, S,Kep.,Ners Puskesmas Maripari

Yudi Maulana Yusuf,

23 Puskesmas Citeras
A.Md.Kep

24 Patah, AMK Puskesmas Gadog

25 Agus Mustopa, A.Md.Kep Puskesmas Kadungora

Puskesmas
26 Sumardi, A.Md.Kep
Rancasalak

27 Nenden Ismi, A.Md.Kep Puskesmas Sukahurip

28 Irmawati, AMK Puskesmas Sukakarya

Raka Nur Pratama, Puskesmas

29
S.Kep.,Ners Sukamerang

30 Nur Alim, A.Md.Kep Puskesmas Sukamukti

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan ILTB dan TPT di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : NASRUDIN JAML, S.Kep., Ners

2 NIP : 199205042020121007

3 NIK : 3205420405920005

4 NPWP : 88.320.517.1-443.000

5 Tempat/Tgl Lahir : Garut, 4 Mei 1992

6 Pangkat/Golongan : Penata TK 1 / III B

7 Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA

8 Agama : ISLAM

9 Instansi : UPT PUSKESMAS KARANGTENGAH

10 Alamat Instansi/ : JL SUKAMUKTI CINTA DESA CARINGIN KEC

KARANGTENGAH KAB. GARUT
Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : KP MUDASARI RT 02 RW 11 DESA TEGALPANJANG KEC.

SUCINARAJA KAB. GARUT

Telp/Hp 08988555900
Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi
Pencegahan Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1
Kabupaten Garut Tahun 2023 tanggal 07 s.d 10 Agustus 2023 yang diselenggarakan dengan metode
Luring / Tatap Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 3 Agustus 2023

MENYETUJUI,
Kepala Puskesmas Karangtengah YANG BERSANGKUTAN,

A. NURJAMAN DININGRUM, S.Sos,S.Kep,M.Si. (NASRUDIN JAMIL, S.Kep., Ners)

Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui Zoom
Meeting tanggal 04 Agustus 2023 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id Bandung –
40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL
NAMA PELATIHAN : PELATIHAN MANAJEMEN INFEKSI LATEN TUBERKULOSIS
(ILTB) DAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT)
1. NAMA LENGKAP & GELAR : NASRUDIN JAMIL, S.Kep., Ners

2. NIP/NIK : 199205042020121007 / 3205420405920005

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : GARUT, 4 MEI 1992

4. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA TK 1 / IIIB

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

6. JABATAN : PERAWAT AHLI PERTAMA

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI NERS.

8. AGAMA : ISLAM
9. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

10. UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KARANGTENGAH

11. ALAMAT UNIT KERJA : JL SUKAMUKTI CINTA DESA CARINGIN KEC

KARANGTENGAH
NO TELP UNIT KERJA
: (0262) 2449022 HP 08988555900
E-MAIL
: pkmkarangtengah2015@gmail.com
ALAMAT RUMAH
: .KP MUDASARI RT 02 RW 11 DESA TEGALPANJANG KEC
SUCINARAJA KAB. GARUT

Garut, 3 Agustus 2023

Tanda Tangan

(NASRUDIN JAMIL, S.Kep., Ners)

NIP. 199205042020121007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44
 JADWAL PELATIHAN
MANAJEMEN PENANGANAN ILTB DAN TPT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
YANG AKAN DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 07 S.D 10 AGUSTUS 2023 DI HOTEL
SUKAJADI

HARI & METODE FASILITATOR/PENGAJAR/T

JAM (WIB) MATERI
TANGGAL T P PL UTOR
Jumat 13.00 – 14.00 Sosialisasi LMS Panitia
04 Agustus 2023 14.00 – 15.00 Pre Test Panitia

Senin 07.00 - 08.00 Registrasi peserta Panitia

07 Agustus 2023
08.00 - 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
Hari Ke 1 09.00 - 09.45 Pengarahan Program Ketua Panitia Penyelenggara
09.45 - 10.00 Istirahat
10.00 - 11.30 MPP 1 :Building Learning Commitment 2 Pengendali Pelatihan
MPD 1 : Kebijakan dan Situasi Penangulangan
11.30 - 12.15 1 Dinkes Prov Jabar
TBC dan ILTB
12.15 -13.00 ISHOMA
MPD 1 : Kebijakan dan Situasi Penangulangan
13.00 - 13.45 1 Dinkes Prov jabar
TBC dan ILTB
13.45 - 16.00 MPI 1 : Penemuan Kasus ILTB 1 2 Alya Hasna Nur Yasmin

Selasa 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

08 Agustus 2023 08.00 - 10.15 MPI 2 : Pemeriksaan ILTB 1 2 dr. Zakaria
Hari Ke 2 10.15 - 10.30 Istirahat
09.45 - 12.00 MPI 3 : Diagnosisi TBC 2 dr.Qomariah, Sp.P
12.00 - 13.00 ISHOMA
R. Desi Nurhayati, dr. SpPD-
13.00 - 14.30 MPI 3 : Diagnosisi TBC 2
KP.FINASIM
14.30 - 15.15 MPI 4 :Pemberian TPT 1 dr. Zakaria
15.15 -15.30 Istirahat
15.30 - 17.00 MPI 4 :Pemberian TPT 1 1 dr. Zakaria

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

09 Agustus 2023 08.00 - 10.15 MPI 5: Pemantauan Klinis TPT 2 1 dr. Zakaria & Ida Hadi
Hari Ke 3 10.15 - 10.30 Istirahat
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Melalui
10.30 -12.00 2 Hariyah, SKM.,MKM
Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) TPT
12.00 - 13.00 ISHOMA
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Melalui
13.00 - 13.45 1 Hariyah, SKM.,MKM
Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) TPT
MPI 7 : Komunikasi Efektif pada penerima
13.45 - 15.15 1 1 Alya Hasna Nur Yasmin
TPT
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 7 : Komunikasi Efektif pada penerima
15.30 - 17.00 2 Evi Sulistiawati
TPT

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

10 Agustus 2023 08.00 - 09.30 MPI 8 : Logistik TPT 2 Hariyah, SKM.,MKM
Hari Ke 4 09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 11.15 MPP 3 : Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan
11.15 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 MPP 2 : Rencana Tindak Lanjut 2 Pengendali Pelatihan

14.30 - 15.00 Post Test Pengendali Pelatihan dan Panitia

15.00 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar

Jumlah 17 16 33

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/BF07A53F44
BF07A53F44