PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 11 Mei 2023

Kepada
Nomor : 762 / PSM.16.01 / Upelkes Yth.
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Subang
Pemanggilan Peserta Pelatihan Di
Hal :
Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis TEMPAT
(ILTB) dan Terapi Pencegahan
Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga
Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1
Tahun 2023

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan, UPTD

Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat bekerjasama
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang akan melaksanakan Pelatihan
Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi Pencegahan
Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga Kesehatan di Fasyankes Angkatan 2 Tahun
2023 pada tanggal 15-18 Mei 2023 dengan metode Klasikal / Tatap Muka di Sukajadi
Hotel and Gallery, Jalan Sukajadi No. 176, Sukajadi, Kota Bandung 40161.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula
hal-hal sebagai berikut :

I. Kriteria peserta:
1. Pelaksana pelatihan ini berasal dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
belum mengikuti workshop ILTB dan TPT yang pernah diadakan
sebelumnya;
2. Pendidikan minimal D3 atau S1 kesehatan dokter umum/ bidan / perawat;
3. Surat pernyataan dari pimpinan bahwa setelah mengikuti pelatihan yang
bersangkutan akan tetap bekerja sebagai petugas TB di Fasyankes tersebut
minimal 1 (satu) tahun;
4. Peserta mengikuti pelatihan sampai selesai;
5. Ditugaskan oleh pimpinan instansinya masing-masing.

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan
Pretest melalui Zoom Meeting tanggal 12 Mei 2023 pukul 13.00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta dapat hadir di Sukajadi Hotel and Gallery, Jalan Sukajadi No. 176,
Sukajadi, Kota Bandung 40161 untuk check in pada tanggal 14 Mei 2023 mulai
pukul 16.00 WIB.

V. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota

keluarga atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VI. Peserta bergabung di WA Grup selambatnya pada tanggal 12 Mei 2023.

VII. Selama pelaksanaan pelatihan agar peserta membawa obat-obatan pribadi dan
peralatan ibadah masing-masing.

VIII. Anggaran pelatihan bersumber pada dana DAK Non Fisik Kabupaten Subang
Tahun Anggaran 2023.

IX. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Inez Roseliza, A.Md.M.
HP. 0895-0703-6241.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 Lampiran
Nomor : 762 / PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 11 Mei 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Manajemen Infeksi Laten
Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi
Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
bagi Tenaga Kesehatan di
Fasyankes Angkatan 1 Tahun 2023

Daftar Calon Peserta

Peserta Pelatihan Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB)
dan Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga Kesehatan di Fasyankes
Angkatan 1 Tahun 2023

NO. NAMA PUSKESMAS NO. HANDPHONE

1 Shinta Agustia S.Kep,.Ners Puskesmas Binong 089658594712

2 dr. Yatno Arifianto Puskesmas Binong 082262628281

3 Siti Komariyah S.Kep Puskesmas Cirangkong 085321531158

PUSKESMAS
4 dr. Yesa Auliani Robby 085224546777
CIRANGKONG

5 Wardah Nur Hasanah. Amk Puskesmas Pamanukan 081932033669

6 dr. Bachtiar Rivai Puskesmas Pamanukan 081369402727

7 Nunung Kurniasih Puskesmas Tambakdahan 85320272292

8 dr. Shelvin Dini Nawawi Puskesmas Tambakdahan 081324762121

9 Herman Pelani Puskesmas Rawalele 082317832975

10 dr. Desy Apridianty Puskesmas Rawalele 087726663744

11 Neneng Indrayani, Amd.Kep Puskesmas Mandalawangi 085320225015

12 dr. Oce Satria Raharja Puskesmas Mandalawangi 081804407484

082127886568 /
13 Dedi Supriyadi, S.Kep.Ners Puskesmas Cikalapa
'085222235848

14 dr. Balqis Puskesmas Cikalapa 081232384222

Desi Wulan Ratnasari,

15 Puskesmas Purwadadi 081382971312
Amd.Kep

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 NO. NAMA PUSKESMAS NO. HANDPHONE

16 dr. Futri Yuma Amelia Puskesmas Purwadadi 087825515169

17 Nur'aenah , S. Kep. Ners Puskesmas Cipunagara 085221173972

18 dr. Zona Ari Putra Puskesmas Cipunagara 082111174500

082217158182 /
19 Uca Sutisna., S.Kep. Ners Puskesmas Tanjungsiang
085221528290

20 dr. Rizky Aftor Ramadhan Puskesmas Tanjungsiang 0816344312

21 Fahmi Aulia, Amd.Kep Puskesmas Kasomalang 085213522389

22 dr. Yudha Eka Prayogia Puskesmas Kasomalang 082117766524

Puskesmas
23 Agung Mukorobin, Amd.Kep 085780847272
Gunungsembung

Puskesmas
24 dr. Fenny Nurmadi 081281728345
Gunungsembung

25 Emih Hayati Puskesmas Rancabango 081380594786

26 dr. Annisa Mirah Shalihat Puskesmas Rancabango 081214613336

27 Estu Handayani, S.Kep.,Ners Puskesmas Patokbeusi 081353211788

28 dr. Muhamad Azhari Maulana Puskesmas Patokbeusi 082281825354

29 Budi Permana, S.Kep Puskesmas Compreng 082128486621

30 dr. Lusy Olyvia Puskesmas Pringkasap 081324065271

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan ILTB dan TPT
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Manajemen Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) dan Terapi
Pencegahan Tuberkulosis (TPT) bagi Tenaga Kesehatan di Fasyankes Angkatan 1 Tahun
2023 tanggal 15-18 Mei 2023 yang diselenggarakan dengan metode Luring / Tatap Muka oleh
UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui
Zoom Meeting tanggal 12 Mei 2023 pukul 13:00 s.d selesai.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP/NIK : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT INSTANSI : .................................................................................................

NO TELP INSTANSI : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

No. Rekening & Nama Bank : .................................................................................................

................, ...............................2023
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54
 PELATIHAN MANAJEMEN PENANGANAN ILTB DAN TPT DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
YANG AKAN DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 15 S.D 18 MEI 2023 DI UPELKES JABAR

METODE FASILITATOR/PENGAJAR/
HARI & TANGGAL JAM (WIB) MATERI
T P PL TUTOR
Jumat 13.00 – 14.00 Sosialisasi LMS Panitia
12 Mei 2023 14.00 – 15.00 Pre Test Panitia

Senin 07.00 - 08.00 Registrasi peserta Panitia

15 Mei 2023
08.00 - 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar

Hari Ke 1 09.00 - 09.45 Pengarahan Program Ketua Panitia Penyelenggara

09.45 - 10.00 Istirahat
10.00 - 12.15 MPP 1 :Building Learning Commitment 2 Pengendali Pelatihan
12.15 -13.00 ISHOMA
MPD 1 : Kebijakan danSituasi Penangulangan
13.00 - 15.15 1 1 Dinkes Prov Jabar
TBC dan ILTB
15.15 - 15.30 Istirahat
15.30 -17.45 MPI 1 : Penemuan Kasus ILTB 1 2 Dr. Gurdani Yogisutanti, MSc.

Selasa 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

16 Mei 2023 R. Desi Nurhayati, dr. SpPD-
08.00 - 10.15 MPI 2 : Pemeriksaan ILTB 1 2
KP.FINASIM
Hari Ke 2 10.15 - 10.30 Istirahat
09.45 - 12.00 MPI 3 : Diagnosisi TBC 2 dr. Zakaria
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 MPI 3 : Diagnosisi TBC 2 dr.Qomariah, Sp.P
14.30 - 15.15 MPI 4 :Pemberian TPT 1 dr.Qomariah, Sp.P
15.15 -15.30 Istirahat
R. Desi Nurhayati, dr. SpPD-
15.30 - 17.00 MPI 4 :Pemberian TPT 1 1
KP.FINASIM

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

17 Mei 2023 dr. R. Desi Nurhayati / dr.
08.00 - 10.15 MPI 5: Pemantauan Klinis TPT 2 1
Qomariah
Hari Ke 3 10.15 - 10.30 Istirahat
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Melalui
10.30 -12.00 2 Evi Sulistiawati
Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) TPT
12.00 - 13.00 ISHOMA
MPI 6 : Pencatatan dan Pelaporan Melalui
13.00 - 13.45 1 Evi Sulistiawati
Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB) TPT

13.45 - 15.15 MPI 7 : Komunikasi Efektif pada penerima TPT 1 1 Dr. Gurdani Yogisutanti, MSc.

15.15 - 15.30 Istirahat

15.30 - 17.00 MPI 7 : Komunikasi Efektif pada penerima TPT 2 Dr. Gurdani Yogisutanti, MSc.

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

18 Mei 2023 08.00 - 09.30 MPI 8 : Logistik TPT 2 Evi Sulistiawati
Khari Ke 4 09.30 - 09.45 Istirahat
09.45 - 11.15 MPP 3 : Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan
11.15 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 MPP 2 : Rencana Tindak Lanjut 2 Pengendali Pelatihan

14.30 - 15.00 Post Test Pengendali Pelatihan dan Panitia

15.00 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar

Jumlah 17 16 33

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/795A9C0E54
795A9C0E54