PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Bandung 40171 Telp/Fax. (022) 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id

Bandung, 08 September 2023

Kepada
Nomor : 2313/ PSM.16.01 / Upelkes Yth.
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Lembar Kabupaten Cirebon
Pemanggilan Peserta Pelatihan Di
Hal :
Pelayanan Kesehatan bagi Korban TEMPAT
Kekerasan terhadap Perempuan dan
Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana
Perdagangan Orang (TPPO) di
Fasyankes

Dalam upaya peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan, UPTD

Pelatihan Kesehatan (Upelkes) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat bekerjasama
dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon akan melaksanakan Pelatihan
Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak
(KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tahun 2023 pada tanggal 12 - 15 September 2023 dengan metode
Klasikal / Tatap Muka di Upelkes Jabar, Jalan Pasteur No. 31, Pasir Kaliki, Cicendo,
Kota Bandung 40171.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu untuk dapat

menugaskan calon peserta sesuai dengan kriteria, dan perlu kami informasikan pula
hal-hal sebagai berikut :

I. Kriteria peserta:
1. Peserta dari Puskesmas, yaitu pengelola program PP-KtP/A dari puskesmas
yang sama, berjumlah 2 orang, terdiri dari:
a. Satu orang dokter umum
b. Satu orang perawat atau bidan
2. Peserta dari Rumah Sakit, yaitu dokter dan perawat/bidan dari rumah sakit
yang sama, berjumlah 2 orang, terdiri dari:
a. Satu orang dokter yang bertugas di IGD
b. Satu orang perawat atau bidan yang bertugas di IGD
3. Dengan kriteria diutamakan pegawai tetap dan tidak akan dimutasi dalam
kurun waktu 2 (dua) tahun setelah pelatihan dan bersedia mengikuti
pelatihan secara penuh

II. Peserta wajib mempersiapkan persyaratan di bawah ini dalam bentuk pdf:
1. Softcopy Surat Tugas untuk mengikuti Pelatihan dengan ketentuan yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas kantor selama mengikuti
pelatihan;
2. Softcopy Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Peserta (format terlampir);
3. Softcopy Biodata Peserta Pelatihan (format terlampir);
4. Softcopy Pas Foto terbaru latar belakang merah (format .jpeg ukuran
maksimal 1 MB).
Selanjutnya diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan
Pretest melalui Zoom Meeting tanggal 12 September 2023 pukul 07.00 s.d
selesai.
 III. Selama mengikuti pelatihan seluruh peserta menggunakan pakaian:
1. Kemeja putih dan celana bahan hitam untuk acara pembukaan dan
penutupan;
2. Kemeja batik dan celana bahan pada saat pembelajaran berlangsung.

IV. Peserta dapat hadir di Upelkes Jabar, Jalan Pasteur No. 31, Pasir Kaliki,
Cicendo, Kota Bandung 40171 untuk check in pada tanggal 11 September 2023
mulai pukul 16.00 WIB.

V. Selama pelatihan berlangsung, peserta tidak diperkenankan membawa anggota

keluarga atau menerima kunjungan tamu dari luar.

VI. Peserta bergabung di WA Grup melalui link selambatnya pada tanggal 11

Sesptember 2023 melalui link https://bit.ly/KtPACirebon4 dan menyampaikan
daftar peserta sesuai format terlampir.

VII. Selama pelaksanaan pelatihan agar peserta membawa obat-obatan pribadi dan
peralatan ibadah masing-masing.

VIII. Anggaran pelatihan bersumber pada dana DAK Non Fisik Kabupaten Cirebon
Tahun Anggaran 2023.

IX. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Inez Roseliza, A.Md.M.
HP. 0895-0703-6241.

Demikian agar maklum, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

Tembusan disampaikan kepada :

1. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
 Lampiran
Nomor : 2313/ PSM.16.01 /Upelkes
Tanggal : 08 September 2023
Hal : Pemanggilan Peserta Pelatihan
Pelayanan Kesehatan bagi Korban
Kekerasan terhadap Perempuan
dan Anak (KtP/A) dan Tindak
Pidana Perdagangan Orang
(TPPO) di Fasyankes

Daftar Calon Peserta

Peserta Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan
Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di Fasyankes
Angkatan 4 Kabupaten Cirebon Tahun 2023

No. Nama Peserta Jabatan Unit Kerja No. HP

1 dr.Retno Nursanty Dokter Puskesmas Ciperna 081320730319

Volin
2 Bidan Puskesmas Ciperna 082214213377
Nurmaelinda,A.Md.Keb

3 Aam Mariam,A.Md.Kep Perawat Puskesmas Ciperna 087700093467

dr.Oki Shaomi
4 Dokter Puskesmas Gembongan 085321927907
Elianawati

5 Lilis Rohaeni.S,ST Bidan Puskesmas Gembongan 081313266001

6 Rosidah.AMK Perawat Puskesmas Gembongan 081321532485

dr. Tridaya Putri

7 Dokter Puskesmas Panguragan 082295960042
Handayani

8 Nuripa, AMd.Keb Bidan Puskesmas Panguragan 082121006687

9 Dewi Wesky Perawat Puskesmas Panguragan 085324032875

dr. Cindy Berlian

10 Dokter Puskesmas Pasaleman 082119774193
Sulaeman

11 Yulia Riyani Bidan Puskesmas Pasaleman 081324182807

12 Rutiah Perawat Puskesmas Pasaleman 082118124145

13 dr. Ria Rosiana Dewi Dokter Puskesmas Sindanglaut 081359426291

14 Iis itsnawati, Am. Keb Bidan Puskesmas Sindanglaut 081287828637

Jumalia Prihatin, S.
15 Perawat Puskesmas Sindanglaut 083120204401
Kep. Ns

16 dr. H. Artani Dokter Puskesmas Susukan 088706353850

No. Nama Peserta Jabatan Unit Kerja No. HP

17 Elah Marlina Amd.Keb Bidan Puskesmas Susukan 085261634492

Elin Suherlinah Amd.

18 Perawat Puskesmas Susukan 081324111997
Kep

19 Fuji Hastuti Amd.keb Bidan Puskesmas Astanajapura

081324641752
20 Elly Nurlaeli, Amd, Keb Bidan Puskesmas Astanajapura 081395742886

Ade Laelatus Saadah, Bidan

21 Puskesmas Beber 08112402295
SST Koordinator

22 Neng Iin Rukinis, AMk Perawat Puskesmas Beber 082119928009

23 dr. Rifaatul Mahmudah Dokter Puskesmas Ciledug 082127402238

Euis Risnawati. Amd. Bidan

24 Puskesmas Ciledug 081293012577
Keb Koordinator

25 dr.Dede Imam Hidayat Dokter Puskesmas Kedawung 081314230325

Bidan
26 Hera Febrianasari, SST Puskesmas Kedawung 08882165686
Koordinator

27 dr. Muhammad Al Amin Dokter Puskesmas Mundu 085728085328

28 Idah Laeni,S.Kep.,Ns Perawat Puskesmas Mundu 082129010021

Kepala
dr. Atih Andriyantie
29 Puskesmas/Do Puskesmas Plumbon 085321055373
Fauzi
kter
Bidan
30 Viky Oktiana, Amd. Keb Puskesmas Plumbon 082120454757
Koordinator

KEPALA UPTD PELATIHAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi
Korban Kekerasan terhadap Perempuan dan
Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan
Orang (TPPO) di Fasyankes
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ............................................................................................

2 NIP : ............................................................................................

3 NIK : ............................................................................................

4 NPWP : ............................................................................................

5 Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................

6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................

7 Jabatan : ............................................................................................

8 Agama : ............................................................................................

9 Instansi : ............................................................................................

10 Alamat Instansi/ : ............................................................................................

Unit Kerja : ..............................................Telp/Fax................................

11 Alamat Rumah : ............................................................................................

...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kekerasan terhadap
Perempuan dan Anak (KtP/A) dan Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO) di Fasyankes
Tahun 2023 tanggal 12-15 September 2023 yang diselenggarakan dengan metode Luring / Tatap
Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……….………., …….....……... 2023

MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,

(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui
Zoom Meeting tanggal 12 September 2023 pukul 07:00 s.d selesai.
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id
Bandung – 40171

BIODATA PESERTA
CATATAN :
DITULIS DENGAN HURUF CAPITAL

NAMA PELATIHAN : .........................................................................................................................

1. NAMA LENGKAP & GELAR : .................................................................................................

2. NIP/NIK : .................................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL/LAHIR : .................................................................................................

4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................

5. INSTANSI / DINAS KAB/KOTA : .................................................................................................

6. JABATAN : .................................................................................................

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : .................................................................................................

8. AGAMA : .................................................................................................

9. JENIS KELAMIN : .................................................................................................

10. UNIT KERJA : .................................................................................................

11. ALAMAT UNIT KERJA : .................................................................................................

NO TELP UNIT KERJA : ...................................... HP ..................................................

E-MAIL : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ...............................................................................................

................, ...............................2023
Tanda Tangan

(.........................................................................)
NIP. ...................................................................
 JADWAL PELATIHAN
PELAYANAN KESEHATAN BAGI KORBAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
DAN ANAK (KTP/A) DAN TINDAK PIDANA PERDAGANGAN ORANG (TPPO)
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ANGKATAN IV
KABUPATEN CIREBON (KLASIKAL)
YANG DISELENGGARAKAN PADA TANGGAL 12 S.D 15 SEPTEMBER 2023
METODE
HARI & TANGGAL JAM (WIB) MATERI FASILITATOR/PENGAJAR/TUTOR
T P
Selasa 07.00 - 08.00 Sosialisasi LMS dan Pretest Peserta Panitia
12 September 2023 08.00 - 09.00 Pembukaan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
Hari Ke 1 09.00 - 09.45 Pengarahan Program Ketua Panitia Penyelenggara
09.45 - 10.00 Istirahat
10.00 - 12.15 MPP 1 : Building Learning Commitment 3 Pengendali Pelatihan
12.15 - 13.00 ISHOMA
MPD 1 : Kebijakan dan Strategi Pelayanan Kabid Kesmas Dinkes Prov
13.00 - 14.30 2
Kesehatan Korban KtP/A dan TPPO (drg. Ema Rahmawati, M.K.M)
MPD 2 : Konsep Kekerasan Berbasis Gender, KtP/A Fasilitator dari Bidang Kesmas Dinkes Prov
14.30 - 16.00 2
termasuk TPPO, serta Pemenuhan Hak-Hak Korban (Tria Giri Ramdani, S.K.M., M.A.B)

Rabu 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

13 September 2023 MPI 1 : Aspek Hukum dan Etika KtP/A termasuk Fasilitator dari Polda Jabar
08.00 - 10.15 1 2
Hari Ke 2 TPPO (Kompol Suryaningsih, S.H., M.H.)
10.15 - 10.30 Istirahat
Fasilitator dari Dinkes Kab. Cirebon
10.30 - 12.00 MPI 2 : Deteksi Dini Korban KtP/A termasuk TPPO 2
(dr. Uki Suswandari)
12.00 - 13.00 ISHOMA
Fasilitator dari Dinkes Kab. Cirebon
13.00 - 15.15 MPI 2 : Deteksi Dini Korban KtP/A termasuk TPPO 3
(dr. Uki Suswandari)
15.15 - 15.30 Istirahat
MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO : Fasilitator dari RSJ Dinkes Prov
15.30 - 18.30 1 3
Tata laksana psikososial korban KtP/A (dr. Lina Budiyanti, Sp.KJ(K))

Kamis 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

14 September 2023
MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :
Hari Ke 3 Fasilitator dari
Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum
08.00 - 09.30 2 Rumah Sakit Hasan Sadikin Kota Bandung
et Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal
(dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.F.M.)
dalam penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit

09.30 - 09.45 Istirahat

MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :

Fasilitator dari
Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum
09.45 -12.00 3 Rumah Sakit Hasan Sadikin Kota Bandung
et Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal
(dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.F.M.)
dalam penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit

12.00 - 13.00 ISHOMA

MPI 3 : Tatalaksana Korban KtP/A termasuk TPPO :
Fasilitator dari
Tatalaksana penanganan medis korban KtP/A, Visum
13.00 - 15.15 3 Rumah Sakit Hasan Sadikin Kota Bandung
et Repertum (VeR) sesuai dengan aspek medikolegal
(dr. Fitri Agustina Huspa, Sp.F.M.)
dalam penanganan kasus KtP/A dan Rape Kit

15.15 - 15.30 Istirahat

MPI 4 : Jejaring dan Mekanisme Rujukan Korban Fasilitator dari UPTD PPA DP3AKB Prov
15.30 - 17.45 1 2
KtP/A termasuk TPPO (Arraffi Andromenda, S.K.M)

Jum'at 07.30 - 08.00 Refleksi Pengendali Pelatihan

15 September 2023 Pencatatan dan pelaporan Pelayanan Korban KtP/A Fasilitator dari Bidang Kesmas Dinkes Prov
Hari Ke 4 08.00 - 10.15 1 2
termasuk TPPO (Tria Giri Ramdani, S.K.M., M.A.B)

10.15 - 10.30 Istirahat

10.30 - 12.00 MPP 3 : Anti Korupsi 2 Pengendali Pelatihan
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 13.45 MPP 2 : Rencana Tindak Lanjut 1 Pengendali Pelatihan
13.45 - 14.30 Post Test Pengendali Pelatihan dan Panitia
14.30 - Selesai Penutupan Ka Upelkes Dinkes Prov Jabar
JUMLAH 14 22 36