Nomor : YR.02.01/III.

5/4970/2019 11 November 2019

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Undangan Workshop Tenaga Teknis Pelayanan Telemedicine Lokus 2019
Yang terhormat,
(Daftar Undangan terlampir)
di Tempat
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan NOMOR HK.01.07/MENKES/682/2019
tentang Perubahan Ketiga Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.01.07/Menkes/650/2017 Tentang Rumah Sakit Dan Puskesmas Penyelenggara Uji Coba
Program Pelayanan Telemedicine diperlukannya ketersediaan SDM yang terlatih di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang menyelenggerakan pelayanan Telemedicine sesuai dengan jenis
Telemedicine, maka kami bermaksud menyelenggarakan kegiatan Workshop Peningkatan
Kapasitas SDM khusus pelayanan Telemedicine agar Telemedicine Indonesia berjalan dengan
baik dan manfaatnya dapat dirasakan oleh seluruh masyarakat Indonesia, pada :
Hari / Tanggal : Senin – Rabu / 18-20 November 2019
Waktu : Jadwal Terlampir
Tempat : Aston Imperial Bekasi Hotel & Conference Center
West Bekasi, Jl. KH. Noer Ali No.177, RT.001/RW.005,
Kayuringin Jaya, Kec. Bekasi Sel., Kota Bks, Jawa Barat
17124 Telepon: (021) 88968080
Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon kiranya menghadiri acara tersebut tepat
waktu dan peserta diharapkan membawa :
1. Laptop/Notebook.
2. Surat/SK Penunjukan Tenaga Kesehatan yang akan melaksanakan Pelayanan
Telemedicine yang sudah di tandatangani oleh Pimpinan Fasyankes file dapat diunduh
http://bit.ly/destinasiwisatakemkes)
3. Formulir Pendaftaran Pelayanan Telemedicine yang sudah di isi dan ditandatangani oleh
Pimpinan Fasyankes file dapat diunduh http://bit.ly/dokumentelemedicine)
4. surat tugas, tiket pp, dan boarding pass berangkat.

Informasi lebih lanjut Peserta dapat menghubungi dr. Fiqri (081379046622) dan dr. Vita
Andriani Hutapea, MARS (082114037072). Biaya penyelenggaraan Workshop ini dibebankan
pada DIPA Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Tahun Anggaran 2019.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dam Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara
diucapkan terima kasih.

Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan

dr. Tri Hesty Widyastoeti, Sp. M, MPH

NIP 19600810198711200

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
 Lampiran 1
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019

DAFTAR UNDANGAN

NaraSumber :
1. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
2. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
3. Kepala Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
4. RSUP dr. Sardjito Jogyakarta
5. Direktur Utama Badan Aksesibilitas Telekomunikasi dan Informasi
6. Kasubdit Pelayanan Penunjang Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
Peserta :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
2. Dokter RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara
3. Tenaga IT RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara
4. Dokter RSUD dr. Achmad Mukhtar Bukit Tinggi Sumatera Barat
5. Tenaga IT RSUD dr. Achmad Mukhtar Bukit Tinggi Sumatera Barat
6. Dokter RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung Provinsi Lampung
7. Tenaga IT RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung Provinsi Lampung
8. Dokter RSUD Kardinah Tegal, Provinsi Jawa Tengah
9. Tenaga IT RSUD Kardinah Tegal, Provinsi Jawa Tengah
10. Dokter RSUD Kota Yogyakarta, Provinsi DI Yogyakarta
11. Tenaga IT RSUD Kota Yogyakarta, Provinsi DI Yogyakarta
12. Dokter RSU Haji Surabaya Provinsi jawa Timur
13. Tenaga IT RSU Haji Surabaya Provinsi jawa Timur
14. Dokter RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar Provinsi Bali
15. Tenaga IT RSUD Sanjiwani Kabupaten Gianyar Provinsi Bali
16. Dokter RSUD dr. Soedarso Pontianak Provinsi Kalimantan Barat
17. Tenaga IT RSUD dr. Soedarso Pontianak Provinsi Kalimantan Barat
18. Dokter RSUD A.M Parikesit Kab. Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
19. Tenaga IT RSUD A.M Parikesit Kab. Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
20. Dokter RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Provinsi Kalimantan Selatan
21. Tenaga IT RSUD dr. H. Moch. Ansari Saleh Provinsi Kalimantan Selatan
22. Dokter RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Provinsi Gorontalo
23. Tenaga IT RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Provinsi Gorontalo
24. Dokter RSUD Polewali Provinsi Sulawesi Barat
25. Tenaga IT RSUD Polewali Provinsi Sulawesi Barat
26. Dokter RSUD Parapat Simalungun Provinsi Sumatera Utara
27. Tenaga IT RSUD Parapat Simalungun Provinsi Sumatera Utara
28. Dokter RSUD Padang Pariaman Provinsi Sumatera Barat
29. Tenaga IT RSUD Padang Pariaman Provinsi Sumatera Barat
30. Dokter RSUD Umar Mas’ud Kabupaten Gresik Provinsi jawa Timur
31. Tenaga IT RSUD Umar Mas’ud Kabupaten Gresik Provinsi jawa Timur
32. Dokter RS Pratama Gema Santi Kabupaten Klungkung Provinsi Bali
33. Tenaga IT RS Pratama Gema Santi Kabupaten Klungkung Provinsi Bali
34. Dokter Puskesmas Lima Puluh Kabupaten Batubara Provinsi Sumatera Utara
35. Tenaga IT Puskesmas Lima Puluh Kabupaten Batubara Provinsi Sumatera Utara
36. Dokter Puskesmas Palupuh Kabupaten Agam Provinsi Sumatera Barat
37. Tenaga IT Puskesmas Palupuh Kabupaten Agam Provinsi Sumatera Barat
38. Dokter Puskesmas Karang Anyar Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung
39. Tenaga IT Puskesmas Karang Anyar Kab. Lampung Tengah Provinsi Lampung
40. Dokter Puskesmas Tonjong Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah
41. Tenaga IT Puskesmas Tonjong Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah
42. Dokter Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta
43. Tenaga IT Puskesmas Tegalrejo Kota Yogyakarta Provinsi DI Yogyakarta
44. Dokter Puskesmas Mlati II Kabupaten Sleman Provinsi DI Yogyakarta
45. Tenaga IT Puskesmas Mlati II Kabupaten Sleman Provinsi DI Yogyakarta
46. Dokter Puskesmas Sangkapura Kabupaten Gresik Provinsi jawa Timur
47. Tenaga IT Puskesmas Sangkapura Kabupaten Gresik Provinsi jawa Timur
48. Dokter Puskesmas Entikong Kabupaten Sanggau Provinsi Kalimantan Barat
49. Tenaga IT Puskesmas Entikong Kabupaten Sanggau Provinsi Kalimantan Barat
50. Dokter Puskesmas Balai Karangan Kab. Sanggau Provinsi Kalimantan Barat
51. Tenaga IT Puskesmas Balai Karangan Kab. Sanggau Provinsi Kalimantan Barat
52. Dokter Puskesmas Kahala Kabupaten Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
53. Tenaga IT Puskesmas Kahala Kab. Kutai Kartanegara Provinsi Kalimantan Timur
54. Dokter Puskesmas Padang Luas Kab. Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
55. Tenaga IT Puskesmas Padang Luas Kab. Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
56. Dokter Puskesmas Kabila Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo
57. Tenaga IT Puskesmas Kabila Kabupaten Bone Bolango Provinsi Gorontalo
58. Dokter Puskesmas Dungaliyo Provinsi Gorontalo
59. Tenaga IT Puskesmas Dungaliyo Provinsi Gorontalo
60. Dokter Puskesmas Totoli Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat
61. Tenaga IT Puskesmas Totoli Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat
62. Dokter Puskesmas Campalagian Kab. Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat
63. Tenaga IT Puskesmas Campalagian Kab. Polewali Mandar Provinsi Sulawesi Barat
Panitia :
1. Kasie Kasubdit Pelayanan Penunjang Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
2. Kasie Pelayanan Penunjang Medik Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
3. Kasie Pelayanan Penunjang Non Medik Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan
4. Staf Subdit Pelayanan Penunjang Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan :
- dr. Mohammad Fiqri
- drg. Rafni Pamela Sari MARS
- drg. Rima Kuraisina MARS
- dr. Andriani Vita Hutapea MARS
- dr. Sugeng Hermawan
- Ritta S.Sos
- Tri Murtiningsih
- Zulmiati Tanjung SE
- Muhammad Reza Pahlevy, Amd.Kom
 Lampiran 2
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019
JADWAL ACARA
WORKSHOP TENAGA TEKNIS PELAYANAN TELEMEDICINE LOKUS TAHUN 2019
Bekasi, 18 – 20 November 2019

WAKTU ACARA KETERANGAN

Senin, 18 November 2019

12.00 – 13.30 Registrasi Peserta & Makan Siang
13.30 – 14.15 Demo Penggunaan CR Penyedia CR
14.15 – 15.00 Demo Penggunaan EKG Penyedia EKG
15.00 – 15.15 Coffee Break
15.15 – 16.15 Overview Penggunaan Aplikasi Tim IT dr. Sardjito
“Temenin” dalam Pelayanan
Telemedicine
16.15 – 18.00 Pelatihan Penggunaan Aplikasi Tim IT RSUP dr. Sardjito dan Staf
Temenin Subdit Yanjang
Selasa, 19 November 2019
08.00 – 09.45 Pembukaan :
Laporan Ketua Panitia Direktur Pelayanan Kesehatan
Rujukan
Sambutan dan Arahan Sekaligus Direktur Jenderal Pelayanan
Membuka Acara Kesehatan
Kebijakan dan Overview Pelayanan Direktur Jenderal Pelayanan
Telemedicine Kesehatan/Direktur Pelayanan
Kesehatan Rujukan
Evaluasi Implementasi Pelayanan Kasubdit Pelayanan Penunjang
Telemedicine di Indonesia
Diskusi dan Tanya Jawab
09.45 – 10.45 Pemanfaatan Tekhnologi Informasi Kepala Pusat Data dan Informasi
dan Komunikasi Bidang Kesehatan Kementerian Kesehatan
Terutama Pelayanan Telemedicine
10.45 – 11.45 Sinergitas program dalam upaya Direktur Utama BAKTI
Pemenuhan Infrastruktur Pelayanan
Universal Teknologi Informasi dan
Komunikasi terutama daerah 3T
(Terdepan, Terluar dan Tertinggal)
11.45 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 14.30 Lanjutan Pelatihan Penggunaan Tim IT RSUP dr. Sardjito dan Staf
Aplikasi Temenin Subdit Yanjang
14.30 – 14.45 Simulasi Pengiriman Data, Gambar Tim IT RSUP dr. Sardjito dan Staf
dan Konsultasi menggunakan Aplikasi Subdit Yanjang
Temenin
14.45 – 15.30 Coffee Break
15.30 – 17.30 Lanjutan Simulasi Pengiriman Data, Tim IT RSUP dr. Sardjito dan Staf
Gambar dan Konsultasi menggunakan Subdit Yanjang
Aplikasi Temenin
17.30 – 19.00 ISHOMA
19.00 – 19.30 Rencana Tindak Lanjut Kasie Penunjang Medik
19.30 – 20.00 Penyerahan Sertifikat dan Penutupaan Kasubdit Pelayanan Penunjang
Rabu, 20 November 2019
08.00 – 09.00 Administrasi/Kepulangan Peserta dan Panitia
Panitia

*Jadwal Acara Sewaktu Waktu Dapat Berubah

 Lampiran 3
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019

CONTOH SURAT TUGAS

KOP DINAS MASING-MASING INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR :

Sehubungan dengan surat dari Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Nomor :

…………………………. tanggal …………. Perihal Surat Undangan Workshop Tenaga Teknis
Pelayanan Telemedicine Lokus 2019 , dengan ini kami menugaskan kepada :

nama :
NIP :
pangkat/gol. :
jabatan :

Untuk:
1. Menghadiri Pertemuan Undangan Workshop Tenaga Teknis Pelayanan Telemedicine Lokus
2019 yang dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Senin – Rabu / 18-20 November 2019
Tempat : Aston Imperial Bekasi Hotel & Conference Center
West Bekasi, Jl. KH. Noer Ali No.177, RT.001/RW.005,
Kayuringin Jaya, Kec. Bekasi Sel., Kota Bks, Jawa Barat
17124 Telepon: (021) 88968080
2. tidak melakukan rekam absensi baik datang dan/atau pulang.

Agar yang bersangkutan melakukan tugas dengan baik dan penuh tanggung.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Pejabat yang memerintahkan,

Nama Lengkap
NIP
 Lampiran 4
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019

TATA TERTIB

Workshop Tenaga Teknis Pelayanan Telemedicine Lokus 2019

Bekasi, 18-20 November 2018
1. Panitia menanggung semua biaya :
a. Perjalanan Dinas
b. Penginapan
c. Konsumsi
2. Panitia tidak menanggung biaya diluar ketentuan point (1)
3. Biaya Perjalanan Dinas terdiri dari
a. Transportasi lokal
- Biaya transport dari rumah – Bandara PP
- Biaya dari Bandara – ke lokasi pertemuan (hotel) PP
b. Transortasi Udara/laut
- tiket pesawat PP kelas ekonomi (pergi – pulang) beserta boarding pass bagi
peserta asal daerah
c. Uang Harian
- Sesuai dengan Ketentuan Peraturan Menteri Keuangan
4. Biaya Penginapan diperuntukkan 1 kamar untuk 2 orang peserta (twin sharing),
5. Panitia menyediakan makan pagi, siang dan malam beserta snack
6. Peserta dapat melakukan check-in di hotel pada tanggal 18 November 2019 mulai pukul
14.00 WIB dan melakukan check-out pada tanggal 20 November 2019 pada pukul 12.00 WIB
7. Peserta kegiatan melakukan registrasi/pendaftaran pada tanggal 18 November 2019 jam
12.00 WIB dengan membawa kelengkapan administrasi yaitu
a. Surat Tugas yang ditandatangani pimpinan instansi (cap basah).
b. Bukti Asli iket pesawat PP kelas ekonomi (pergi – pulang) beserta boarding pass
8. Peserta wajib mengikuti keseluruhan jadwal acara dan berpartisipasi aktif
9. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi
10. Peserta wajib tanda tangan absen

Ttd
Panitia
 Lampiran 5
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019

CONTOH SK (Penunjukan Tenaga Kesehatan yang akan melaksanakan Pelayanan

Telemedicine)
Lampiran 6
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019
 Lampiran 7
No. Surat : YR.02.01/III.5/4970/2019
Tanggal : 11 November 2019
FORMULIR
MONITORING PELAYANAN TELEMEDICINE
DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

NO KEGIATAN PUSKESMAS RUMAH

SAKIT
1. Persiapan
a. SDM
Dokter
Perawat
Radiografer
Tenaga IT/Petugas IT

b. Peralatan
EKG Digital
USG Digital
CR (Computerized Radiography)
Laptop/Computer
Head Set
Web Cam
Jaringan Internet

c. Administrasi
SOP Pelayanan Telemedicine
Formulir Pendaftaran
SK Tenaga Kesehatan Pelayanan Telemedicine

2. Implementasi/Pelaksanaan
a. Tele EKG
Berapa kali/minggu/bulan
Kasus/Penyakit apa saja

b. Tele USG
Berapa kali/minggu/bulan
Kasus/Penyakit apa saja

c. Tele Radiologi
Berapa kali/minggu/bulan
Kasus/Penyakit apa saja

d. Tele Konsultasi
Berapa Kali/minggu/bulan
Kasus/Penyakit apa saja

3. Monitoring
a. Waktu Pengiriman/Penerimaan Ekspertise
b. Rumah Sakit yang menjawab Ekspertise
c. Waktu/Lama Rsumah Sakit Pengampu Menjawab

4. Evaluasi
a. Kendala dan Hambatan
b. Rencana Tindak Lanjut Dinas Kesehatan