Nomor : YM.01.03/D.

VI/727/2023 2 Maret 2023

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Undangan Workshop Pelaksanaan Budaya Mutu dan
Keselamatan Pasien di Unit Transfusi Darah

Yth. Daftar Terlampir

Dalam upaya meningkatkan budaya mutu dan keselamatan pasien di Unit Transfusi Darah maka
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan mengundang Saudara untuk menghadiri Workshop Pelaksanaan
Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Transfusi Darah yang diselenggarakan secara hybrid pada:

Hari : Rabu – Jumat, 8 -10 Maret 2023

Waktu : jadwal terlampir
Tempat : Bigland Hotel Internasional dan Convention Hall Bogor
Jl. Malabar No. 1B, Tegallega, Kecamatan Bogor Tengah,
Kota Bogor, Jawa Barat 16127
Link Zoom : https://us06web.zoom.us/j/88444233572?pwd=bjR4RkR2Y0Y3SWpId1U3OEJFW
VBBdz09
Meeting ID : 884 4423 3572
Passcode : WSUTD

Mengingat pentingnya acara tersebut kehadiran Saudara sangat kami harapkan. Informasi lebih
lanjut dapat menghubungi drg. Irfan Arifin, M.Kes (081380031367) dan Riana Indriasari
(081317444344).
Atas perhatian dan kerja sama Saudara diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

NIP 197001242002122001
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : YM.01.03/D.VI/727/2023
Tanggal : 2 Maret 2023

DAFTAR UNDANGAN

A. NARASUMBER
1. Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
3. Ketua Tim Kerja Program dan Informasi Humas, Sesditjen Pelayanan Kesehatan
4. Dr. dr. Teguh Triyono, M.Kes, Sp.PK(K)
5. dr. Tonang Dwi Ardyanto, Sp.PK(K), Ph.D, FisQua
6. dr. Nicken Ritchie, M.Biomed
7. dr. Leni Lismayanti, Sp.PK(K)
8. dr. Ulfah Suryani, MARS, M.Biomed

B. DAFTAR UNDANGAN LURING

1. Plt. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan
2. Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan (1 orang)
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan (1 orang)
4. Kepala UDD Pusat PMI (1 orang)
5. Kepala UTD PMI Kota Banda Aceh (1 orang)
6. Kepala UDD PMI Kota Medan (1 orang)
7. Kepala UTD PMI Provinsi Sumatera Selatan (1 orang)
8. Kepala UTD PMI Kota Padang (1 orang)9
9. Kepala UTD PMI Kota Pekanbaru (1 orang)
10. Kepala UDD PMI Kota Batam (1 orang)
11. Kepala UDD PMI Kota Pangkalpinang (1 orang)
12. Kepala UTD Pembina PMI Provinsi Lampung (1 orang)
13. Kepala UDD PMI Kota Jambi (1 orang)
14. Kepala UTD PMI Kota Bengkulu (1 orang)
15. Kepala UTD PMI Kota Serang (1 orang)
16. Kepala UTD PMI Kabupaten Bogor (1 orang)
17. Kepala UDD PMI Kabupaten Garut (1 orang)
18. Kepala UTD PMI Kota Cirebon (1 orang)
19. Kepala UTD PMI Kota Surakarta (1 orang)
20. Kepala UTD PMI Kota Semarang (1 orang)
21. Kepala UTD PMI Kabupaten Banyumas (1 orang)
22. Kepala UTD PMI Kota Yogyakarta (1 orang)
23. Kepala UTD PMI Kota Surabaya (1 orang)
24. Kepala UTD PMI Kota Malang (1 orang)
25. Kepala UTD PMI Kabupaten Sidoarjo (1 orang)
26. Kepala UTD PMI Kota Denpasar (1 orang)
 27. Kepala UTD PMI Kabupaten Lombok Timur (1 orang)
28. Kepala UTD PMI Provinsi Nusa Tenggara Timur (1 orang)
29. Kepala UDD PMI Kabupaten Mempawah (1 orang)
30. Kepala UDD PMI Kabupaten Banjar (1 orang)
31. Kepala UTD PMI Kabupaten Kotawaringin Timur (1 orang)
32. Kepala UTD PMI Kota Balikpapan (1 orang)
33. Kepala UDD PMI Kota Tarakan (1 orang)
34. Balai Laboratorium Kesehatan dan Transfusi Darah Kabupaten Mamuju (1 orang)
35. Kepala UTD PMI Kota Makassar (1 orang)
36. Kepala UTD PMI Provinsi Sulawesi Tengah (1 orang)
37. Kepala UTD PMI Provinsi Sulawesi Utara (1 orang)
38. Kepala UTD PMI Kota Gorontalo (1 orang)
39. Kepala UTD PMI Kota Ambon (1 orang)
40. Kepala UTD PMI Provinsi Maluku Utara (1 orang)
41. Kepala UTD PMI Kota Jayapura (1 orang)
42. Kepala UTD PMI Provinsi Papua Barat (1 orang)
43. Ketua Tim Kerja Program dan Informasi Humas, Sesditjen Pelayanan Kesehatan (2 orang)
44. Ketua Tim Kerja Mutu Pelayanan Kesehatan Lainnya
45. Anggota Tim Kerja Mutu Pelayanan Kesehatan Lainnya

C. DAFTAR UNDANGAN DARING

1. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
2. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer
3. PMO Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Ketua PDS PatKlin
5. Ketua Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Primer
6. Ketua Lembaga Fasyankes Seluruh Indonesia
7. Ketua Komite Akreditasi Kesehatan Pratama
8. Ketua Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pelayanan Kesehatan Paripurna
9. Ketua Lembaga Akreditasi Faskes Indonesia
10. Ketua Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia
11. Ketua Lembaga Akreditasi Mutu Fasyankes Indonesia
12. Ketua Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara
13. Ketua Komite Mutu Kesehatan Primer
14. Ketua Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi Lipa Mitra Nusa
15. Ketua Aski Klinik Indonesia
16. Ketua Lembaga Akreditasi Puskesmas, Klinik, dan Laboratorium Kesehatan
17. Ketua Lembaga Akreditasi Prima Husada

Provinsi Aceh
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Aceh
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
6. Kepala UDD PMI Kota Lhokseumawe
7. Kepala UTD PMI Kabupaten Pidie
8. Kepala UDD PMI Kota Langsa
9. Kepala UTD PMI Kabupaten Aceh Utara

Provinsi Sumatera Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batubara
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Selatan
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Asahan
10. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
11. Kepala UDD PMI Kabupaten Deli Serdang
12. Kepala UDD PMI Kabupaten Labuhanbatu Utara
13. Kepala UDD PMI Kabupaten Batubara
14. Kepala UDD PMI Kabupaten Labuhanbatu
15. Kepala UDD PMI Kabupaten Mandailing Natal
16. Kepala UTD PMI Kabupaten Tapanuli Selatan
17. Kepala UTD PMI Kota Pematangsiantar
18. Kepala UDD PMI Kabupaten Asahan
19. Kepala UTD PMI Kota Tebing Tinggi

Provinsi Sumatera Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Solok
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi
5. Kepala UTD PMI Kabupaten Pasaman Barat
6. Kepala UTD PMI Kota Solok
7. Kepala UTD PMI Kota Bukittinggi

Provinsi Sumatera Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
7. Kepala UDD PMI Kota Palembang
8. Kepala UTD PMI Kabupaten Muara Enim
9. Kepala UTD PMI Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir
10. Kepala UTD PMI Kabupaten Ogan Komering Ulu
11. Kepala UTD PMI Kabupaten Lahat

Provinsi Riau
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kampar
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hilir
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
6. Kepala UDD PMI Kabupaten Pelalawan
7. Kepala UDD PMI Kabupaten Kampar
8. Kepala UTD PMI Kabupaten Indragiri Hilir
9. Kepala UTD PMI Kota Dumai

Provinsi Kepulauan Riau

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
3. Kepala UTD PMI Kabupaten Karimun

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung
4. Kepala UDD PMI Kabupaten Bangka
5. Kepala UTD PMI Kabupaten Belitung

Provinsi Jambi
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

Provinsi Bengkulu
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
5. Kepala UDD PMI Kabupaten Bengkulu Utara
6. Kepala UDD PMI Kabupaten Rejang Lebong

Provinsi Lampung
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
9. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
11. Kepala UTD PMI Kabupaten Lampung Tengah
12. Kepala UTD PMI Kabupaten Lampung Timur
13. Kepala UTD PMI Kabupaten Lampung Utara
14. Kepala UTD PMI Kabupaten Lampung Selatan
15. Kepala UTD PMI Kabupaten Tulang Bawang Barat
16. Kepala UTD PMI Kabupaten Tulang Bawang
17. Kepala UTD PMI Kota Metro
18. Kepala UPTD UTD Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Provinsi Banten
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
10. Kepala UTD PMI Kota Tangerang
11. Kepala UDD PMI Kota Tangerang Selatan
12. Kepala UTD PMI Kota Cilegon
13. Kepala UTD PMI Kabupaten Tangerang
14. Kepala UDD PMI Kabupaten Lebak
15. Kepala UDD PMI Kabupaten Pandeglang
16. Kepala UDD PMI Kabupaten Serang

Provinsi DKI Jakarta

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Selatan
3. Kepala UTD PMI Provinsi DKI Jakarta

Provinsi Jawa Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran
17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
23. Kepala UDD PMI Kabupaten Purwakarta
24. Kepala UTD PMI Kota Banjar
25. Kepala UTD PMI Kabupaten Kuningan
26. Kepala UTD PMI Kabupaten Sumedang
27. Kepala UDD PMI Kabupaten Cirebon
28. Kepala UTD PMI Kota Bekasi
29. Kepala UTD PMI Kabupaten Subang
30. Kepala UTD PMI Kota Bogor
31. Kepala UTD PMI Kabupaten Pangandaran
32. Kepala UTD PMI Kota Sukabumi
33. Kepala UDD PMI Kabupaten Bandung
34. Kepala UDD PMI Kabupaten Majalengka
35. Kepala UDD PMI Kabupaten Karawang
36. Kepala UDD PMI Kabupaten Bekasi
37. Kepala UTD PMI Kabupaten Cianjur
38. Kepala UTD PMI Kabupaten Ciamis

Provinsi Jawa Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tegal
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekalongan
6. Kepala Dinas Kesehatan Kota Salatiga
7. Kepala Dinas Kesehatan Kota Magelang
8. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
13. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
14. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
15. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
16. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan
17. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
18. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak
23. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo
24. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
25. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
26. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukoharjo
27. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten
28. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri
29. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus
30. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
31. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
32. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
33. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
34. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang
35. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
36. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
37. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
38. Kepala UDD PMI Provinsi Jawa Tengah
39. Kepala UDD PMI Kota Pekalongan
40. Kepala UDD PMI Kabupaten Magelang
41. Kepala UDD PMI Kabupaten Temanggung
42. Kepala UDD PMI Kabupaten Tegal
43. Kepala UDD PMI Kabupaten Pati
44. Kepala UDD PMI Kabupaten Cilacap
45. Kepala UDD PMI Kabupaten Semarang
46. Kepala UDD PMI Kabupaten Pekalongan
47. Kepala UDD PMI Kabupaten Sragen
48. Kepala UDD PMI Kabupaten Karanganyar
49. Kepala UDD PMI Kabupaten Pemalang
50. Kepala UDD PMI Kabupaten Purbalingga
51. Kepala UTD PMI Kota Salatiga
52. Kepala UTD PMI Kota Magelang
53. Kepala UTD PMI Kota Surakarta
54. Kepala UTD PMI Kabupaten Brebes
55. Kepala UTD PMI Kabupaten Demak
56. Kepala UTD PMI Kabupaten Wonosobo
57. Kepala UTD PMI Kabupaten Grobogan
58. Kepala UTD PMI Kabupaten Blora
59. Kepala UTD PMI Kabupaten Sukoharjo
60. Kepala UTD PMI Kabupaten Klaten
61. Kepala UTD PMI Kabupaten Wonogiri
62. Kepala UTD PMI Kabupaten Kudus
63. Kepala UTD PMI Kabupaten Kendal
64. Kepala UTD PMI Kabupaten Jepara
65. Kepala UTD PMI Kabupaten Boyolali
66. Kepala UTD PMI Kabupaten Banjarnegara
67. Kepala UTD PMI Kabupaten Batang
68. Kepala UTD PMI Kabupaten Rembang
69. Kepala UTD PMI Kabupaten Purworejo
70. Kepala UTD PMI Kabupaten Kebumen

Provinsi DI Yogyakarta
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kulonprogo
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
7. Kepala UTD PMI Kabupaten Bantul
8. Kepala UTD PMI Kabupaten Kulonprogo
9. Kepala UTD PMI Kabupaten Sleman
10. Kepala UTD PMI Kabupaten Gunungkidul

Provinsi Jawa Timur

11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
12. Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
13. Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
14. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kediri
15. Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
16. Kepala Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
17. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto
18. Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
19. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
20. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
21. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
22. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk
23. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
24. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
25. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
26. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
27. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
28. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
29. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
30. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
31. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
32. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
33. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
34. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
35. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
36. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik
37. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang
38. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
39. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
40. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
41. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
42. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
43. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
44. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
45. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
46. Kepala UDD PMI Kota Kediri
47. Kepala UDD PMI Kabupaten Blitar
48. Kepala UDD PMI Kabupaten Nganjuk
49. Kepala UDD PMI Kabupaten Pacitan
50. Kepala UDD PMI Kabupaten Situbondo
51. Kepala UDD PMI Kabupaten Tuban
52. Kepala UDD PMI Kabupaten Bojonegoro
53. Kepala UDD PMI Kabupaten Pasuruan
54. Kepala UDD PMI Kabupaten Jember
55. Kepala UDD PMI Kabupaten Magetan
56. Kepala UDD PMI Kabupaten Bangkalan
57. Kepala UTD PMI Kota Blitar
58. Kepala UTD PMI Kota Probolinggo
59. Kepala UTD PMI Kota Mojokerto
60. Kepala UTD PMI Kota Madiun
61. Kepala UTD PMI Kabupaten Banyuwangi
62. Kepala UTD PMI Kabupaten Sumenep
63. Kepala UTD PMI Kabupaten Probolinggo
64. Kepala UTD PMI Kabupaten Bondowoso
65. Kepala UTD PMI Kabupaten Ngawi
66. Kepala UTD PMI Kabupaten Gresik
67. Kepala UTD PMI Kabupaten Sampang
68. Kepala UTD PMI Kabupaten Madiun
69. Kepala UTD PMI Kabupaten Lamongan
70. Kepala UTD PMI Kabupaten Jombang
71. Kepala UTD PMI Kabupaten Tulungagung
72. Kepala UTD PMI Kabupaten Trenggalek
73. Kepala UTD PMI Kabupaten Ponorogo
74. Kepala UTD PMI Kabupaten Kediri
75. Kepala UTD PMI Kabupaten Lumajang

Provinsi Bali
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
10. Kepala UTD PMI Provinsi Bali
11. Kepala UDD PMI Kabupaten Buleleng
12. Kepala UDD PMI Kabupaten Gianyar
13. Kepala UTD PMI Kabupaten Bangli
14. Kepala UTD PMI Kabupaten Klunkung
15. Kepala UTD PMI Kabupaten Jembrana
16. Kepala UTD PMI Kabupaten Badung
17. Kepala UTD PMI Kabupaten Tabanan

Provinsi Kalimantan Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
5. Kepala UDD PMI Kota Pontianak
6. Kepala UTD PMI Kota Singkawang

Provinsi Kalimantan Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Selatan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong
7. Kepala UDD PMI Kota Banjarmasin
8. Kepala UDD PMI Kabupaten Hulu Sungai Selatan
9. Kepala UTD PMI Kabupaten Tanah Laut
10. Kepala UTD PMI Kabupaten Tabalong

Provinsi Kalimantan Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat
4. Kepala UTD PMI Kabupaten Kotawaringin Barat

Provinsi Kalimantan Timur

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
5. Kepala UTD PMI Kota Samarinda
6. Kepala UTD PMI Kabupaten Paser

Provinsi Kalimantan Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tarakan
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
5. Kepala UDD PMI Kabupaten Bulungan
6. Kepala UTD PMI Kabupaten Nunukan

Provinsi Sulawesi Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamuju
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
4. Kepala UTD PMI Kabupaten Polewali Mandar

Provinsi Sulawesi Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Parepare
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Utara
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
7. Kepala UPT Transfusi Darah Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
8. Kepala UPT Transfusi Darah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Utara
9. Kepala UDD PMI Kota Parepare
10. Kepala UDD PMI Kabupaten Wajo
11. Kepala UDD PMI Kabupaten Bone

Provinsi Sulawesi Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Kepulauan
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Laut
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso
8. Kepala UDD PMI Kabupaten Banggai Kepulauan
9. Kepala UDD PMI Kabupaten Tolitoli
10. Kepala UTD PMI Kabupaten Banggai
11. Kepala UTD PMI Kabupaten Banggai Laut
12. Kepala UTD PMI Kabupaten Poso

Provinsi Sulawesi Tenggara

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buton
4. Kepala UTD PMI Provinsi Sulawesi Tenggara
5. Kepala UTD PMI Kabupaten Buton

Provinsi Sulawesi Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tomohon
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bitung
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Utara
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
7. Kepala UDD PMI Kota Tomohon
8. Kepala UTD PMI Kota Bitung
9. Kepala UTD PMI Kabupaten Minahasa Utara
10. Kepala UTD PMI Kabupaten Bolaang Mongondow

Provinsi Gorontalo
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
5. Kepala UDD PMI Kabupaten Boalemo
6. Kepala UTD PMI Kabupaten Gorontalo Utara

Provinsi Nusa Tenggara Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
6. Kepala UDD PMI Kabupaten Sumbawa
7. Kepala UDD PMI Kabupaten Lombok Barat
8. Kepala UTD Dinas Kesehatan Lombok Tengah

Provinsi Nusa Tenggara Timur

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sabu Raijua
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ngada
10. Kepala UDD PMI Kabupaten Manggarai Barat
11. Kepala UDD PMI Kabupaten Sabu Raijua
12. Kepala UTD PMI Kabupaten Sikka
13. Kepala UTD PMI Kabupaten Belu
14. Kepala UTD PMI Kabupaten Ende
15. Kepala UTD PMI Kabupaten Manggarai
16. Kepala UTD PMI Kabupaten Ngada

Provinsi Maluku
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon
3. Kepala UTD PMI Kota Ambon

Provinsi Maluku Utara

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Ternate
3. Kepala UTD PMI Provinsi Maluku Utara

Provinsi Papua
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jayapura
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor
5. Kepala UTD PMI Kota Jayapura
6. Kepala UTD PMI Kabupaten Jayapura
7. Kepala UTD PMI Kabupaten Biak Numfor

Provinsi Papua Barat

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sorong
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
4. Kepala UTD PMI Kabupaten Sorong

Provinsi Papua Selatan

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Selatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Merauke
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mappi
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boven Digoel
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Asmat
6. Kepala UTD PMI Kabupaten Merauke

Provinsi Papua Tengah

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Tengah
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nabire
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dogiyai
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Paniai
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Deyiai
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Intan Jaya
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Puncak
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Puncak Jaya

Provinsi Papua Pegunungan

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Pegunungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jayawijaya
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nduga
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lanny Jaya
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolikara
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pegunungan Bintang
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Yahukimo
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Yalimo
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mamberamo Tengah

Plt. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

NIP 197001242002122001
 JADWAL TENTATIF
WORKSHOP PELAKSANAAN BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UNIT TRANSFUSI DARAH
BOGOR, 8 – 10 MARET 2023

Hari/Tanggal Waktu Materi Pembicara

12.00 -13.00 Registrasi

13.00 -13.15 Pembukaan: MC
• Lagu Indonesia Raya

• Laporan Ketua Panitia Ka. Timker MPKL

Rabu, • Arahan dan Pembukaan Plt. Direktur Mutu Pelayanan

8 Maret 2023 Kesehatan
13.15 – 13.45 Kebijakan Mutu Pelayanan Plt. Direktur Mutu Pelayanan
Kesehatan Kesehatan
13.45 – 15.45 Standar Manajemen Fasilitas dr. Tonang Dwi Ardyanto,
Kesehatan (MFK) Sp.PK(K), Ph.D, FisQua
15.45 – 16.00 Coffee Break
16.00 – 18.00 Tata Kelola dan Dr. dr. Ni Ken Ritchie,
Kepemimpinan (TKK) M.Biomed
18.00 – 19.00 ISHOMA
19.00 – 20.00 Manajemen Informasi (MI) Dr. dr. Ni Ken Ritchie,
M.Biomed

08.00 – 10.00 Kualifikasi dan kompetensi dr. Ulfah Suryani, MARS,

SDM (KKS) M.Biomed
10.00 – 10.15 Coffee Break
10.15 – 11.15 Penjelasan Pengisian Direktorat Fasilitas
ASPAK Unit Transfusi Darah Pelayanan Kesehatan
11.15 – 12.15 Pelaporan INM dan IKP Ka. Timker Mutu Pelayanan
Kesehatan Lain
12.15 – 13.00 ISHOMA
Kamis,
9 Maret 2022 13.00 – 14.30 Sistem Informasi Nasional Ka. Timker Informasi dan
Akreditasi Fasyankes Humas Setditjen Pelayanan
Kesehatan
14.30 – 16.30 Petunjuk Teknis Survei Ka. Timker Mutu Pelayanan
Akreditasi Kesehatan Lain (MPKL)
16.30 – 18.00 Sistem Informasi SDMK Sesditjen Tenaga Kesehatan,
Kemenkes
18.00 – 19.00 ISHOMA
 19.00 – 21.00 Peningkatan Mutu dan dr. Leni Lismayanti, Sp.PK(K)
Keselamatan Pasien (PMKP)
dan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)

08.00 – 09.00 Sasaran Keselamatan Dr. dr. Teguh Triyono,

Pasien (SKP) Dan Program M.Kes., Sp.PK(K)
Prioritas Nasional (PPN)
Jumat 09.00 – 11.00 Pelayanan Darah Dr. dr. Teguh Triyono,
10 Maret M.Kes., Sp.PK(K)
2023
11.00 – 11.30 Rencana Tindak Lanjut Panitia
11.30 – 12.00 Penutupan Ka. Timker MPKL
12.00 – selesai Penyelesaian Administrasi Panitia
 TATA TERTIB PERTEMUAN

1. Konfirmasi kehadiran peserta paling lambat tanggal 6 Maret 2023 melalui link
https://bit.ly/KonfirmasiKehadiranWSUTD
2. Peserta melaporkan kehadirannya kepada Panitia pada hari Rabu tanggal 8 Maret 2023 dengan
membawa Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh atasan.
3. Panitia menyediakan penginapan selama 2 (dua) malam, untuk kamar disediakan 1 kamar untuk
1 orang peserta.
4. Transport peserta
a. Peserta diharapkan membeli tiket pesawat kelas ekonomi pulang pergi dengan rute terdekat pada
maskapai penerbangan resmi dan mengkonfirmasikan harga tiket tersebut kepada panitia.
Rincian harga Tiket Pesawat Pulang Pergi sesuai pagu harga tiket, ditambah melampirkan biaya
transport (kwitansi) perjalanan ke dan dari Kabupaten/Kota terdekat.
b. Print out tiket pp, boarding pass pergi, bukti pembayaran transport lokal atau taksi bandara
diserahkan kepada panitia pada saat registrasi (jika transport atau taksi bandara tidak
dilampirkan saat registrasi maka tidak akan dibayarkan oleh panitia).
c. Boarding pass pulang mohon dikirimkan melalui whatsapp a.n. Agnes Marina Lestari, SKM (HP.
081387905776).
d. Mengisi surat pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- yang menerangkan bahwa bukti transport
adalah benar (surat pernyataan disiapkan oleh panitia). Peserta diharapkan membawa materai
Rp.10.000,- sebanyak 1 (satu) lembar.
e. Pagu tiket pesawat (PP):
RUTE PP HARGA PAGU TIKET PESAWAT PP
Aceh -Jkt 4.492.000
Sumatera Utara - Jkt 3.808.000
Sumatera Selatan - Jkt 2.268.000
Sumatera Barat - Jkt 2.952.000
Kepulauan Riau - Jkt 2.888.000
Riau - Jkt 3.016.000
Jambi – Jkt 2.460.000
Bengkulu – Jkt 2.621.000
Kep. Bangka Belitung – Jkt 2.139.000
Lampung – Jkt 1.583.000
Semarang – Jkt 2.182.000
Di Yogyakarta - Jkt 2.268.000
Surabaya – Jkt 2.674.000
Malang – Jkt 2.695.000
Bali – Jkt 3.262.000
Nusa Tenggara Barat – Jkt 3.230.000
Nusa Tenggara Timur - Jkt 5.081.000
Kalimantan Barat - Jkt 2.781.000
Kalimantan Selatan - Jkt 2.995.000
Kalimantan Timur - Jkt 3.797.000
Kalimantan Tengah - Jkt 2.984.000
 Kalimantan Utara – Jkt 4.057.000
Gorontalo – Jkt 4.824.000
Sulawesi Tengah - Jkt 5.113.000
Sulawesi Barat – Jkt 4.867.000
Sulawesi Utara – Jkt 5.102.000
Sulawesi Tenggara – Jkt 4.182.000
Maluku – Jkt 7.081.000
Maluku Utara – Jkt 6.664.000
Papua – Jkt 8.193.000
Papua Barat – Jkt 10.824.000

f. Biaya penyelenggaraan ditanggung oleh DIPA Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan TA 2023
berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan PMK Nomor 83/PMK.02/2022 tentang Standar Biaya
Masukan Tahun Anggaran 2023.
5. Akomodasi dan Konsumsi
a. Panitia menanggung biaya akomodasi hanya untuk peserta terdiri dari (satu kamar untuk 1
orang), biaya makan dan snack sesuai ketentuan yang ditetapkan.
b. Peserta check-in pada hari Rabu, 8 Maret 2023, mulai pukul 12.00 sd 14.30 WIB (semua peserta
hadir 1 jam sebelum kegiatan dimulai) dan check out pada hari Jumat, 10 Maret 2023 pukul 12.00
WIB.
c. Panitia tidak menanggung biaya lainnya seperti laundry, telepon (lokal/interlokal), penggunaan
fasilitas internet berbayar, minibar, akomodasi keluarga/supir dan biaya pemesanan
makanan/minuman di luar yang ditetapkan panitia.
d. Panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang milik peserta.
e. Panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan kunci dan benda lainnya milik hotel yang
terbawa peserta.
f. Panitia tidak bertanggung jawab bila karena aturan hotel yang berlaku makan peserta yang
merokok dikenakan sanksi.
g. Saat pelaksanaan kegiatan harus tetap menerapkan protokol kesehatan untuk mencegah
penularan Covid-19.