Nomor : YM.01.02/D.

VI/845/2023 14 Maret 2023

Hal : Undangan Kegiatan Peningkatan Kapasitas SDM RS regional Tengah

Yth. Terlampir

Sehubungan dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang

Standar Akreditasi Rumah Sakit, maka dengan ini Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan akan
menyelenggarakan kegiatan “Peningkatan Kapasitas SDM Rumah Sakit regional Tengah”. Untuk itu kami
mohon bapak/ibu menugaskan 1 (satu) orang perwakilan yang merupakan Penanggung Jawab Program
Akreditasi Rumah Sakit di rumah sakit yang bapak/ibu pimpin untuk dapat hadir pada:
Hari/Tanggal : Selasa – Kamis, 28 – 30 Maret 2023
Waktu : Jadwal Terlampir
Tempat : Swiss-Belhotel Balikpapan
Balikpapan Ocean Square, Jl. Jenderal Sudirman, Klandasan Ilir,
Kota Balikpapan, Kalimantan Timur.
Untuk tertib administrasi peserta mohon membawa surat tugas yang telah ditandatangani pejabat yang
berwenang dan distempel institusi yang bersangkutan serta mengisi konfirmasi kehadiran pada
https://link.kemkes.go.id/PeningkatanKapasitasSDMRSregionalTengah.
Pelaksanaan kegiatan dengan anggaran pada Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan Tahun 2023.
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr. Renta Nofianti Tappang (082290050884) atau Sentari Shela
Hapsari, SKM (085693259039). Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

NIP 197001242002122001
Tembusan:
1. Sekretaris Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kab/Kota Se Indonesia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : YM.01.02/D.VI/845/2023
Tanggal : 14 Maret 2023

DAFTAR YANG DIUNDANG

A. NARASUMBER
1. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan
2. Ketua Tim Kerja Mutu Pelayanan Kesehatan
3. dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua, CERG, QRGP, QRMA
4. dr. Rorry Hartono., Sp.FM(K), SH, MH
5. dr. Dian Tjahyadi, SpOG, SubSpFER, MMRS, FISQua
6. Ns. Gortap Sitohang, S.Kep, MPH, FISQua, CIPP
7. dr. Farida Aryani, MM, M.Kes
8. Ns. Evi Christina Beru Sitepu, S.Kep

B. DAFTAR UNDANGAN
1. Sub Bagian Administrasi dan Umum Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan
2. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
3. Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
4. RSIA Sayang Ibu Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur (1 orang)
5. RS Bhayangkara Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur (1 orang)
6. RSU Tk. IV Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur (1 orang)
7. RS Medika Utama Permata, Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur (1 orang)
8. RS Bhakti Nugraha, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur (1 orang)
9. RSUD Teluk Keramat, Kab. Sambas, Provinsi Kalimantan Barat (1 orang)
10. RSUD Temenggung Gergaji Balai Karangan, Kab. Sanggau, Provinsi Kalimantan Barat (1 orang)
11. RS Pro Medika Pontianak, Provinsi Kalimantan Barat (1 orang)
12. RSUD KH. Mansyur, Kab. Tanah Laut, Provinsi Kalimantan Selatan (1 orang)
13. RSU Almansyur Medika Banjarbaru, Provinsi Kalimantan Selatan (1 orang)
14. RS Sumber Jaya Sehat, Kab. Hulu Sungai Selatan, Provinsi Kalimantan Selatan (1 orang)
15. RSIA Yasmin Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah (1 orang)
16. RSIA Bunda Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah (1 orang)
17. RS Harapan Insani Kab. Kotawaringin Barat, Provinsi Kalimantan Tengah (1 orang)
18. RSUD Kabupaten Malinau, Provinsi Kalimantan Utara (1 orang)
19. RSUD Akhmad Berahim, Provinsi Kalimantan Utara (1 orang)
20. RSUD Iwan Booking, Kab. Boalemo, Provinsi Gorontalo (1 orang)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
21. RSUD Boliyohuto, Kab. Gorontalo, Provinsi Gorontalo (1 orang)
22. RS Bioklinik Gorontalo, Provinsi Gorontalo (1 orang)
23. RSU Tadulako Palu, Provinsi Sulawesi Tengah (1 orang)
24. RS Budi Agung Palu, Povinsi Sulawesi Tengah (1 orang)
25. RSIA Nasana Pura, Provinsi Sulawesi Tengah (1 orang)
26. RS Bersalin dan Klinik Spesialis Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat (1 orang)
27. RS Banua Mamase, Kab. Mamasa, Provinsi Sulawesi Barat (1 orang)
28. RSUD Wonomulyo Polewali Mandar, Provinsi Sulawesi Barat (1 orang)
29. RS Jantung dan Pembuluh Darah Oputta Yi Koo, Provinsi Sulawesi Tenggara (1 orang)
30. RSIA Permata Bunda Kota Kendari, Provinsi Sulawesi Tenggara (1 orang)
31. RSU Murhum Kota Bau Bau, Provinsi Sulawesi Tenggara (1 orang)
32. RSKGM Daerah Kota Manado, Provinsi Sulawesi Utara (1 orang)
33. RSUD Bolaang Mongondow Timur, Provinsi Sulawesi Utara (1 orang)
34. RSU Payangan Gianyar, Provinsi Bali (1 orang)
35. RS Windu Husada Badung, Provinsi Bali (1 orang)
36. RSUD Giri Emas Buleleng, Provinsi Bali (1 orang)
37. RS Metromedika Kota Mataram, Provinsi NTB (1 orang)
38. RS Mandalika, Kab Lombok Tengah, Provinsi NTB (1 orang)
39. RSUD Patuh Karya, Kab. Lombok Timur, Provinsi NTB (1 orang)

Plt. Direktur Mutu Pelayanan Kesehatan Kemenkes,

dr. Yanti Herman, SH, MH.Kes

NIP 197001242002122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Jadwal Tentatif
Peningkatan Kapasitas SDM Rumah Sakit
Balikpapan, 28 – 30 Maret 2023

WAKTU KEGIATAN FASILITATOR

Hari I : Selasa, 28 Februari 2023
13.00-14.00 Registrasi Peserta Panitia
14.00-14.30 Pembukaan
- Safety Briefing
- Lagu Indonesia Raya
- Pembacaan Tata Tertib Kegiatan
Ketua Tim Mutu Pelayanan
- Laporan Ketua Panitia
Kesehatan Rujukan

- Sambutan dan Pembukaan - Direktur Mutu Pelayanan

Kesehatan Rujukan
- Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Timur
- Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
14.30-15.00 Kebijakan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit Direktur Mutu Yankes
15.00-16.00 Pelaksanaan Akreditasi di Rumah Sakit (Pra Survei,
Ketua Tim Kerja Mutu Yankes Rujukan
Survei dan Paska Survei)
16.00-16.15 COFFE BREAK
16.15-17.00 Ns. Gortap Sitohang, S.Kep, MPH,
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
FISQua, CIPP
17.00-17.45 Ns. Gortap Sitohang, S.Kep, MPH,
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
FISQua, CIPP
17.45-19.00 ISHOMA
19.00-19.45 3. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Ns. Gortap Sitohang, S.Kep, MPH,
Kesehatan (MRMIK) FISQua, CIPP
19.45-20.30 Ns. Gortap Sitohang, S.Kep, MPH,
4. Program Nasional (Prognas)
FISQua, CIPP
Hari II : Rabu, 29 Maret 2023
08.00-08.45 dr. Dian Tjahyadi, SpOG, SubSpFER,
5. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
MMRS, FISQua
08.45-09.30 6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) dr. Dian Tjahyadi, SpOG, SubSpFER,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 MMRS, FISQua
09.30-10.15 dr. Dian Tjahyadi, SpOG, SubSpFER,
7. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
MMRS, FISQua

10.15-10.30 COFFE BREAK

dr. Dian Tjahyadi, SpOG, SubSpFER,

10.30-11.15 8. Pengkajian Pasien (PP)
MMRS, FISQua
11.15-12.00
9. Komunikasi dan Edukasi (KE) dr. Rorry Hartono., Sp.FM(K), SH, MH

12.00-13.00
ISHOMA

13.00-13.45 10. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dr. Rorry Hartono., Sp.FM(K), SH, MH

13.45-14.30 11. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat dr. Rorry Hartono., Sp.FM(K), SH, MH
(PKPO)
14.30-15.15 12. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) dr. Rorry Hartono., Sp.FM(K), SH, MH
15.15-15.30 COFFE BREAK
dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua,
15.30-16.15 13. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
CERG, QRGP, QRMA
dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua,
16.15-17.00 14. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
CERG, QRGP, QRMA
15. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua,
17.00-17.45
(PMKP) CERG, QRGP, QRMA
dr. Arjaty W. Daud, MARS, FISQua,
17.45-18.30 16. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
CERG, QRGP, QRMA
18.30-19.15 Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah Sakit Ns. Evi Christina Sitepu, S.Kep, Ns
19.15-20.00 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dr. Farida Aryani, MM, M.Kes
Hari III : Kamis, 30 Maret 2023
08.00-08.45 Penutupan Direktur Mutu Yankes
08.45-09.30 Penyelesaian Administrasi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 TATA TERTIB PERTEMUAN

1. Peserta dan Narasumber mohon konfirmasi kehadiran ke panitia paling lambat tanggal 25 Maret 2023
dengan mengisi konfirmasi kehadiran pada link berikut :
https://link.kemkes.go.id/PeningkatanKapasitasSDMRSregionalTengah .
2. Peserta diharapkan hadir dan melapor kepada Panitia pada hari Selasa tanggal 28 Maret 2023 dengan
membawa Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh atasan.
3. Materi yang disampaikan pada kegiatan ini dapat diunduh di
https://link.kemkes.go.id/PeningkatanKapasitasSDMRSregionalTengah.
4. Panitia menyediakan penginapan selama 2 malam. Fasilitas minibar, laundry, dan lain-lain tidak
ditanggung panitia.
5. Transport peserta
a. Peserta wajib menyampaikan bukti biaya Transpor Lokal dari alamat domisili ke bandara dan dari
bandara Internasional Sultan Aji Muhammad Sulaiman Sepinggan ke lokasi kegiatan.
b. Peserta diharapkan membeli tiket pesawat kelas ekonomi pulang pergi dengan rute terdekat pada
maskapai penerbangan resmi dan mengkonfirmasikan harga tiket tersebut kepada panitia. Rincian
harga Tiket Pesawat Pulang Pergi sesuai pagu harga tiket, ditambah melampirkan biaya transport
(Kwitansi) perjalanan ke dan dari Kabupaten/Kota terdekat.
c. Print out tiket pp, boarding pass pergi, bukti pembayaran transport lokal atau taksi bandara diserahkan
kepada panitia pada saat registrasi.
d. Boarding pass pulang mohon dikirimkan melalui whatsapp a.n Ns. Nur Zahrah, S.Kep (081310670288).
e. Mengisi surat pernyataan bermaterai Rp 10.000,- yang menerangkan bahwa bukti transport adalah
benar (Contoh terlampir).
f. Pagu tiket pesawat (PP) :

No. Rute (PP) Pagu

1 Jakarta – Balikpapan Rp. 3.797.000,-
2 Kalimantan Barat – Balikpapan Rp. 3.729.199,-
3 Kalimantan Selatan – Balikpapan Rp. 2.149.270,-
4 Kalimantan Tengah – Balikpapan Rp. 3.946.092,-
5 Kalimantan Utara – Balikpapan Rp. 1.604.500,-
6 Gorontalo – Balikpapan Rp. 4.385.827,-
7 Sulawesi Tengah – Balikpapan Rp. 3.366.300,-
8 Sulawesi Barat – Balikpapan Rp. 4.291.776,-
9 Sulawesi Tenggara – Balikpapan Rp. 3.035.128,-
10 Kota Bau Bau – Balikpapan Rp. 4.924.276,-
11 Sulawesi Utara – Balikpapan Rp. 5.030.951,-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 12 Bali – Balikpapan Rp. 2.203.049,-
13 NTB - Balikpapan Rp. 5.615.000,-

6. Biaya penyelenggaraan ditanggung oleh DIPA Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan TA 2023
berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan PMK Nomor 83/PMK.02/2022 tentang Standar Biaya
Masukan Tahun Anggaran 2023.
7. Akomodasi dan konsumsi
a. Panitia menanggung biaya akomodasi hanya untuk peserta terdiri dari (satu kamar untuk 1 orang
peserta), biaya makan dan snack sesuai ketentuan yang ditetapkan.
b. Peserta check-in pada hari Selasa tanggal 28 Maret 2023, mulai pukul 13.00-14.00 WIB dan check
out pada hari Kamis tanggal 30 Maret 2023 pukul 12.00 WIB.
c. Panitia tidak menanggung biaya lainnya seperti: laundry, telepon (lokal/interlokal), penggunaan
fasilitas internet berbayar, mini bar, akomodasi keluarga/supir dan biaya pemesanan
makanan/minuman di luar yang ditetapkan panitia.
d. Panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang milik peserta.
e. Panitia tidak bertanggung jawab atas kehilangan kunci dan benda lainnya milik hotel yang terbawa
peserta.
f. Panitia tidak bertanggung jawab bila karena aturan Hotel yang berlaku maka peserta yang
merokok dikenakan sanksi.
g. Saat pelaksanaan kegiatan harus tetap menerapkan protokol kesehatan untuk mencegah
penularan Covid-19.
h. Selama di ruang pertemuan, alat komunikasi/handphone agar diatur dalam mode getar/silent, dan
apabila harus menjawab telepon, dipersilahkan di luar ruang pertemuan.
i. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Panitia :
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan
Tim Kerja Mutu Pelayanan Kesehatan Rujukan Telp/Fax :
021 – 5203880
Email: mutupelayanankesehatanrujukan@gmail.com

1. Narahubung : dr. Renta Nofianti Tappang (082290050884)

Jakarta, Maret 2023

Panitia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Gelar) :

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan:
Asal Instansi :

Menyatakan Bahwa :

1. Tiket Berangkat :

Kode Tanggal
Pesawat Nomor Tiket Rute Harga Tiket
Penerbangan Berangkat

2. Tiket Pulang :

Kode Tanggal
Pesawat Nomor Tiket Rute Harga Tiket
Penerbangan Berangkat

Untuk kegiatan “Peningkatan Kapasitas SDM Rumah Sakit regional Tengah” pada tanggal 28 – 30 Maret
2023 adalah ASLI.
Apabila dikemudian hari ada masalah-masalah yang tidak diinginkan atau pemeriksaan oleh Badan
Pemeriksa Keuangan (BPK) mengenai keaslian tiket tersebut, maka saya akan bertanggungjawab, dan apabila
terdapat selisih biaya, maka saya akan mengembalikan sisa biaya kepada Negara.
Demikian surat ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………, Maret 2023

Meterai
Rp 10.000

………………………………………………………………….
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Kegiatan : Peningkatan Kapasitas SDM Rumah Sakit regional Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Harga yang tertulis dalam tiket adalah benar
2. Biaya transport pesawat yang saya laporkan untuk dibiayai adalah biaya terendah yang tersedia pada saat
saya memesan/membeli tiket
3. Tiket PP dan Boarding Pass keberangkatan adalah sesuai yang tertulis dan yang digunakan untuk mengikuti
kegiatan dimaksud.

Apabila dikemudian hari ternyata setelah diverifikasi oleh tim auditor/tim pemeriksa ditemukan tidak sesuai dengan
biaya transport pesawat yang saya laporkan, maka saya siap mengembalikan uang tersebut dan siap dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………, Maret 2023

………………………………………………………………….
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)