PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376) 3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com
TANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN FEBRUARI
NOMOR : 445/ /RSUDPK/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Lalu Ofan Hendardi

NIP : 19841021 201408 1 001

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

Kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Keruak, Maret 2023

Yang bertanda tangan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya,

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

Penata Tk. I – III/d
NIP. 19841021 201408 1 001