PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Timur Sumatra –Rengat Barat Telp. (0769) 341332, 341334
RENGAT
Kode Pos 29351

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor: /440/SDK/XII/2019

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : AGUNG WAHYUDI

Jabatan : DIREKTUR PT.Gebang Surya Harapan
Alamat : Ruko Puri Botanical Junction Blok I 10 No. 1, jln raya joglo Rt.007 RW.001,Kel.Joglo Kec.
Kembangan, Jakarta barat

2. Nama : Marliwati Armaini, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatra –Rengat Barat

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 12/SPK/E-CATALOG/ALKES/DISKES-INHU/APBD/V/2019

tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas dengan rincian sebagai berikut:

1. Kegiatan : Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

2. Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Pustu Set
3. Lokasi : Kabupaten Indragiri Hulu
4. Departemen / : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Instansi
5. Surat Perintah : 12/SPK/E-CATALOG/ALKES/DISKES-INHU/APBD/V/2019, Tanggal, 13 Mei 2019
Kerja (SPK)
6. Harga Borongan : Rp. 3.752.400,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah )

Dengan ini menyatakan bahwa PT. Gebang Surya Harapan dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
Surat Perintah Kerja (SPK) berhak menerima pembayaran 100% :
Pembayaran : Rp. 3.752.400,- x 100% = 3.752.400,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah )

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Gebang Surya Harapan

MARLIWATI ARMAINI, S.Sos AGUNG WAHYUDI

NIP. 19650601 198603 2 003 DIREKTUR

Disetujui oleh
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

ELIS JULINARTI, DCN, M.Kes

NIP. 19650706 198902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Timur Sumatra –Rengat Barat Telp. (0769) 341332, 341334
RENGAT
Kode Pos 29351

PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSTU SET BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

LAMP : 1 (satu) Berkas
No : /440/SDK/XII/2019

Pada hari ini tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : Marliwati Armaini, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan
Alamat : Jl. Lintas Timur Sumatra –Rengat Barat

2. Nama : AGUNG WAHYUDI

Jabatan : DIREKTUR PT.Gebang Surya Harapan
Alamat : Ruko Puri Botanical Junction Blok I 10 No. 1, jln raya joglo Rt.007
RW.001,Kel.Joglo Kec. Kembangan, Jakarta barat

Telah sepakat mengadakan pengambilan uang untuk:

1. Kegiatan : Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

2. Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Pustu Set
3. Lokasi : Kabupaten Indragiri Hulu
4. Departemen / : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
Instansi
5. Surat Perintah : 12/SPK/E-CATALOG/ALKES/DISKES-INHU/APBD/V/2019, Tanggal, 13 Mei 2019
Kerja (SPK)
6. Harga Borongan : Rp. 3.752.400,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah )

Dengan ini menyatakan bahwa PT. Gebang Surya Harapan dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
Surat Perintah Kerja (SPK) berhak menerima pembayaran 100% :
Pembayaran : Rp. 3.752.400,- x 100% = 3.752.400,-
( Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Dua Ribu Empat Ratus Rupiah )

Demikian berita acara ini ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2 (Dua) untuk
dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Gebang Surya Harapan

MARLIWATI ARMAINI, S.Sos AGUNG WAHYUDI

NIP. 19650601 198603 2 003 DIREKTUR