PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
JL.Puger No.23 Telpon 0336-322 384 Gumukmas
JEMBER
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 939 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Eko sulistyowati
NIP : 19690713 199001 2 002
Jabatan : Bidan Penyelia

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri
35221/SDPP/2014.3965. Merk.Asus. Tahun 2014

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH EKO SULISTYOWATI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19690713 199001 2 002

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Inventaris Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 935 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Turiyasih
NIP : 19710502 201412 2 003
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri 5CD8243Z86
Merk.Hp. Tahun 2018

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH TURIYASIH
NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19710502 201412 2 003

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 936 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Rini Sudarwati

NIP : 19810806 200701 2 006
Jabatan : perawat Pelaksana

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri 5CD8243Z9J
Merk.Hp. Tahun 2018

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH RINI SUDARWATI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19810806 200701 2 006

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 934 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Sumini
NIP : 19660504 198603 2 011
Jabatan : Pelaksana Harian Tata Usaha

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri 5CD8243ZC5
Merk.Hp. Tahun 2018

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH SUMINI
NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19660504 198603 2 011

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 938 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Novi Dwi Lestari
NIP : Tenaga Magang
Jabatan : Bidan

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri 5CD8243ZC7
Merk. Hp. Tahun 2018

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH NOVI DWI LESTARI

NIP.19710502 201412 2 003 TENAGA MAGANG

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
ALAMAT: JL.SRIKOYO NO.1/03 Telp.0331-487577 Fax 0331-426624
JEMBER
Kode Pos. 68111

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / 937 / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : H.Susatyo Budi
NIP : 19660402 198703 1 008
Jabatan : Perawat Penyelia

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri...........................
Merk.Hp. Tahun 2018

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH H.SUSATYO BUDI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19660402 198703 1 008

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
ALAMAT: JL.SRIKOYO NO.1/03 Telp.0331-487577 Fax 0331-426624
JEMBER
Kode Pos. 68111

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Evana Arivia
NIP : Tenaga Magang
Jabatan : Bidan

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor
Seri ................................ Merk.AXIO. Tahun 2008

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH ERVANA ARIVIA

NIP.19710502 201412 2 003 TENAGA MAGANG

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
ALAMAT: JL.SRIKOYO NO.1/03 Telp.0331-487577 Fax 0331-426624
JEMBER
Kode Pos. 68111

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / / 311.38 / 2019

Pada hari ini Senin tanggal 02 Juli 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ninuk Erliana F
NIP : -
Jabatan : -

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri.......................
Merk.THOSIBA. Tahun 2008

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 02 Januari 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH ZULLAIKAH PAMILUWATI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19710703 199102 2 002

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

SUGISTIHARI UCIK MURBANDIYAH.S.E

NIP.19650101 198603 1 031 NIP.19640229 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
ALAMAT: JL.SRIKOYO NO.1/03 Telp.0331-487577 Fax 0331-426624
JEMBER
Kode Pos. 68111

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / / 311.38 / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Nurul Fitria
NIP : Tenaga Magang
Jabatan : Bidan

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor
Seri ................................ Merk.AXIO. Tahun 2008

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 01 Juli 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH NURUL FITRIA

NIP.19710502 201412 2 003 TENAGA MAGANG

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / / 311.38 / 2019

Pada hari ini Senin tanggal 02 Juli 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ninuk Erliana F
NIP : -
Jabatan : -

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor Seri.......................
Merk.THOSIBA. Tahun 2008

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 02 Januari 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH ZULLAIKAH PAMILUWATI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19710703 199102 2 002

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

SUGISTIHARI UCIK MURBANDIYAH.S.E

NIP.19650101 198603 1 031 NIP.19640229 198703 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUMUKMAS
Jl.Puger No.23 Telp.0336-322 384 Gumukmas Jember
Kode Pos. 68165

BERITA ACARA PINJAM PAKAI LAPTOP

NOMOR : 028 / / 311.38 / 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Bulan Januari tahun Dua Ribu sembilan Belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H.Susatyo Budi
NIP : 19660402 198703 1 008
Jabatan : Perawat Penyelia

dengan ini menerangkan bahwa pihak yang tertera diatas menggunakan Laptop dinas dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas / UPT
Puskesmas Gumukmas SKPD Dinas Kesehatan,Jenis Laptop , Nomor
Seri ................................ Merk.AXIO. Tahun 2008

dengan ketentuan :
1. Apabila Laptop tersebut dibutuhkan oleh Dinas Kesehatan , maka pihak diatas sanggup
menyerahkan lagi ke bagian Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

2. Sanggup merawat Laptop agar kondisinya tetap baik.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat,untuk diketahui dan dilaksanakan.

Jember, 02 Januari 2019

Pengurus Barang Pembantu Yang Menerima

TURIYASIH H.SUSATYO BUDI

NIP.19710502 201412 2 003 NIP.19660402 198703 1 008

Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Gumukmas

dr.HALIMAH ARVI.S
NIP.19811001 201412 2 001

Pengurus Barang Menyutujui

Dinas Kesehatan Kab.Jember Ka.Sub.Bag Keuangan dan Aset

BENITA KUSUMAJANTI.ST HERU CHAIRUR RAHMAN.SE

NIP.19680425 198903 2 010 NIP.19740714 199803 1 008
 CEKLIS KELENGKAPAN REKONSILIASI ASET
SEMESTER 2 2019
PUSKESAS / UPT : PUSKESMAS GUMUKMAS
TANGGAL REKON :

TIDAK
ADA
ADA CEKIST BARANG MILIK DAERAH ( IMD )
BEND 29 / FAKTUR PENERIMAAN BARANG TAHUN 2018
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG TAHUN 2018
FOTO COPY STNK KENDARAAN RODA 4 DAN AMBUDES
B A PINJAM KENDARAAN RODA 2 PER 02 31 DES 2018 ( DILAMPIRI FOTO
COPY STNK TERBARU )
B A PINJAM LAPTOP,TABLET,CAMERA DIGITAL,HANDYCAM DLL PER 02 JULI
2018.
KIR ( KARTU INVENTARIS RUANGAN ) PER 02 DES 2018
DENAH RUANG PUSKESMAS TERBARU
PETA WILAYAH CAKUPAN PUSKESMAS
FOTO GEDUNG PUSKESMAS,PUSTU, POLINDES, PONKESDES TERBARU
FOTO COPY SERTIFIKAT DAN SURAT KETERANGAN TANAH PER I NOPEMBER
2018
TIDAK
ADA
ADA CEKLIST BARANG JKN
SPK DAN SP
NOTA,KWITANSI PEMBAYARAN
DATA ALOKASI / MUTASIBARANG JKN
TIDAK
ADA ADA CEKLIST BARANG APBN
BEND 29 / FAKTUR PENERIMAAN BARANG APBN TAHUN 2018
DATA ALOKASI / MUTASIBARANG APBN