BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG MODAL / INVENTARIS

Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : drg Arif Nur Islam

NIP : 19800707 200901 1 011
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Stetoscope

Merk / Type : ABN
Jumlah : 1 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T drg Arif Nur Islam

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19800707 200901 1 011
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr Yolanda Ema Erika

NIP : 19920621 201903 2 014
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Tensimeter Regal Clock Anaeroid

Merk / Type : ABN
Jumlah : 1 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T dr Yolanda Ema Erika

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19920621 201903 2 014
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hj Oyoh, AmKeb

NIP : 19680425 199003 2 008
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Termometer anon Contact Infrared

Merk / Type : HUBDIC
Jumlah : 1 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Hj Oyoh, AMKeb

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19680425 199003 2 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yaturrokhman, S Kep,Ners

NIP : 19910519 201903 1 006
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Tensimeter Digital

Merk / Type : ABN
Jumlah : 2 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Yaturrokhman, S Kep, Ners

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19910519 201903 1 006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Wiwien Wiandiny, SKM

NIP : 19820615 200604 2 027
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Laptop

Merk / Type : Lenovo/ Yoga 530
Jumlah : 1 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Wiwien Wiandiny, SKM

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19820615 200604 2 027
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.s
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Deasy Apriyanah SST

NIP : 19840412 200901 2 007
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang modal kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Sound System

Merk / Type : Kertz
Jumlah : 1 set
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Deasy Apriyanah, SST

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19840412 200901 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr Samaria Simanjuntak

NIP : 19701103 200701 2 009
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : PC Computer

Merk / Type : ASUS/Vivo AIO V221ICUK
Jumlah : 1 unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.i
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T dr Samaria Simanjuntak

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19701103 200701 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Priharsi Yuditha Nugraha

NIP : -
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Printer

Merk / Type : Epson/ L 6190
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Priharsi Yuditha Nugraha

NIP : 19620827 199103 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga puluh satu bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Chendy Auditami

NIP : -
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang modal kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Tablet

Merk / Type : Samsung Galaxy tab A10.1 inc
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Chendy Auditami

NIP : 19620827 199103 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Imi Chumairah, SKM

NIP : 19820221 200604 2 018
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Konseling Kit Menyusui

Merk / Type : Sanggar ASI
Jumlah : 1 Kit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Imi Chumairah, SKM

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19820221 200604 2 018
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : H Sutisna, SKM

NIP : 19700711 199102 1 001
Jabatan : Ka TU Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Tablet

Merk / Type : Samsung Galaxy/ Tab A 10,5”
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T H Sutisna, SKM

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19700711 199102 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Siti Suntiari, AmKeb

NIP : 19710820 199203 2 007
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Metline

Merk / Type : -
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Siti Suntiari, AmKeb

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19710820 199203 2 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nina Maryana, AmKeb

NIP : 19860226 201101 2 005
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Metline

Merk / Type : -
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Nina Maryana, AmKeb

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19860226 201101 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hendra Gunawan, AmKep

NIP : 19780320 201001 1 007
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Stetoscope Dewasa

Merk / Type : Riester
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Hendra Gunawan, AmKep

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19780320 201001 1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr Yuliani
NIP : 19910704 201903 2 009
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Stetoscope Anak

Merk / Type : Riester
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T dr Yuliani

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19910704 201903 2 009
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Mardika Dwi Setiani, S Kep, Ners

NIP : 19940818 201903 2 014
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Metline

Merk / Type : -
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Mardika Dwi Setiani, Skep, Ners

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19940818 201903 2 014
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Elista Eka Sundari,AMAK

NIP : 19830325 200604 2 013
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Hb Meter

Merk / Type : Quik - Check
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Elista Eka Sundari, AMAK

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19830325 200604 2 013
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BARANG MODAL / INVENTARIS
Nomor : 027/ / TU / 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Harianto D T
NIP : 19620827 199103 1 007
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bugel Kota Tangerang / Kuasa
Pengguna
Barang.
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yeni Suhartati

NIP : 19770601 200604 2 018
Jabatan : Staff Puskesmas Bugel
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nama Barang : Printer

Merk / Type : Epson/ L 6190
Jumlah : 1 Unit
Asal Perolehan : Anggaran BLUD 2019

Barang tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagai

Operasional pelayanan Puskesmas dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Barang tersebut diatas dicatat sebagai barang inventaris milik UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
2. Barang tersebut diatas tidak dibenarkan untuk kepentingan pribadi ataupun
dipinjam/diserah terimakan kepada pihak lain tanpa seijin Kepala UPT Puskesmas Bugel
Kota Tangerang.
3. Segala sesuatu yang berhubungan dengan penggunaan dan pemeliharaan diluar
kedinasan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
4. Apabila PIHAK KEDUA suatu waktu terjadi mutasi, pergantian jabatan dan hal-hal
yang mengenai tugas maka barang tersebut bisa ditarik kembali dan diserahkan kepada
PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT Puskesmas Bugel

dr. Harianto D T Yeni Suhartati

NIP : 19620827 199103 1 007 NIP : 19770601 200604 2 018