PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOLILO II
Desa Prawoto, Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati Kode Pos 59172
Telepon : 081 1270 5896 e-mail:pusksukoliloII.pati@gmail.com.

BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Nomor :
Pada hari ini : Kamis, Tanggal 09 Bulan Mei Tahun 2019, bertempat diruang Kepala
Puskesmas Sukolilo II telah menghadap kepada kami, Saudara :
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Unit kerja :
Alamat rumah :

Telah memenuhi panggilan kami untuk dimintai / didengar keterangan untuk melakukan
perceraian dari istri nya yang bernama :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Apakah saudara dalam keadaan sehat dan bersedia dimintai keterangannya?
Jawab :
2. Apakah saudara mengetahui maksud dan tujuan dipanggil di Puskesmas Sukolilo II?
Jawab :
3. Beragama apakah saudara ?
 Jawab :
4. Tanggal dan tahun berapa, dimana saudara melangsungkan pernikahan dengan siapa?
5. Setalah berkeluarga saudara bertempat tinggal dimana?
Jawab :

Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang diperiksa : Majelis

Nama : 1. Nama :
NIP : Jabatan :
Tanda tangan : NIP :
Tanda tangan :

Tanda tangan
 2. Nama : NIP :
Jabatan : Tanda tangan :

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOLILO II
Desa Prawoto, Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati Kode Pos 59172
Telepon : 081 1270 5896 e-mail:pusksukoliloII.pati@gmail.com.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor :
Pada hari ini : Kamis, Tanggal 09 Bulan Mei Tahun 2019, bertempat diruang Kepala
Puskesmas Sukolilo II telah menghadap kepada kami, Saudara :
Nama :
NIP :
Pangkat /Golongan :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Unit kerja :
Alamat rumah :

Telah memenuhi panggilan kami untuk dimintai / didengar keterangan untuk melakukan
perceraian dari istri nya yang bernama :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Apakah saudara dalam keadaan sehat dan bersedia dimintai keterangannya?
Jawab :
2. Apakah saudara mengetahui maksud dan tujuan dipanggil di Puskesmas Sukolilo II?
 Jawab :
3. Beragama apakah saudara ?
Jawab :
4. Tanggal dan tahun berapa, dimana saudara melangsungkan pernikahan dengan siapa?
5. Setalah berkeluarga saudara bertempat tinggal dimana?
Jawab :
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOLILO II
Desa Prawoto, Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati Kode Pos 59172
Telepon : 081 1270 5896 e-mail:pusksukoliloII.pati@gmail.com.

BERITA ACARA
SERAH TERIMA TUGAS
Nomor : / / / 2019

Berita Acara Serah Terima Tugas Pengelola Program Gizi

Puskesmas Sukolilo II

Surat Keputusan Bupati Pati Nomor : 813.2/1092 Tahun 2019 tanggal 28 Maret 2019
tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil maka Pada Hari ini Selasa Tanggal 21
Mei 2019 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NGATINI, Amd.Keb

NIP : 19760108 200801 2 009
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur Tk.I/ II D
Jabatan : Pengelola Program Gizi

2. Nama : MARITA AYU OKTAVIANI, A.Md.Gz

NIP : 19931003 201902 2 009
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Nutrisionis Terampil

Pihak Pertama menyerahkan tugas dan tanggung jawab kepada pihak kedua selanjutnya
pihak kedua menerima penyerahan tugas dan tanggung jawab sebagai Pengelola Program Gizi
Puskesmas Sukolilo II. Adapun yang diserahterimakan Program Kegiatan sbb Data Terlampir :
Demikian Berita Acara Serah Terima ini untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MARITA AYU OKTAVIANI NGATINI

NIP.19931003 201902 2 009 NIP.19760108 200801 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOLILO II
Desa Prawoto, Kecamatan Sukolilo Kabupaten Pati Kode Pos 59172
Telepon : 081 1270 5896 e-mail:pusksukoliloII.pati@gmail.com.

BERITA ACARA
SERAH TERIMA TUGAS
Nomor : 800 / / V / 2019

Berita Acara Serah Terima Tugas Pengelola Laboratorium

Puskesmas Sukolilo II

Surat Keputusan Bupati Pati Nomor : 813.2/1092 Tahun 2019 tanggal 28 Maret 2019
tentang Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil maka Pada Hari ini Selasa Tanggal 21
Mei 2019 yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : ACHMAD WIDODO

NIP : 19810325 201406 1 002
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur Muda/ II A
Jabatan : Pengelola

4. Nama : IMAM MUCHARROM ROSYADI, A.Md.AK

NIP : 19900728 201902 1 003
Pangkat /Gol Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil

Pihak Pertama menyerahkan tugas dan tanggung jawab kepada pihak kedua selanjutnya
pihak kedua menerima penyerahan tugas dan tanggung jawab sebagai Pengelola Laboratorium
Puskesmas Sukolilo II. Adapun yang diserahterimakan Program Kegiatan sbb Data Terlampir :
Demikian Berita Acara Serah Terima ini untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

IMAM MUCHARROM ROSYADI ACHMAD WIDODO

NIP. 19900728 201902 1 003 NIP. 19810325 201406 1 002
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Yang diperiksa : NIP :

Nama : Tanda tangan :
 Jabatan :
NIP :
Tanda tangan :

2. Nama :
Jabatan :
Majelis NIP :
1. Nama : Tanda tangan :