Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Propinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

Nomor : 445 / / II-2018 / Tu-Pusk

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jabatan :
6. Nama Instansi :
7. Alamat Instansi :
8. Nomor telepon/Kantor :
9. Alamat rumah :
10. Nomor telepon/HP

Dengan ini bersedia untuk :


1. Mengikuti dan menaati tata tertib dalam kegiatan Peningkatan Kapasitas Dokter dalam
Pelayanan Medik Akupuntur yang diselenggarakan oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan
Tradisional, Dirjen Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI tahun 2018 di
Jakarta
2. Tidak menjalani pendidikan(izin/tugas belajar)dan tidak pindah dari Puskesmas
tempatnya saya bekerja saat ini minimal selama 2 (dua) tahun setelah setelah melakukan
pelayanan medik akupuntur di Puskesmas tempat saya bekerja.
3. Bersdia memberikan pelayanan akupuntur segera setelah selesai mengikuti pelatihan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi peraturan yang
berlaku dengan mengembalikan biaya paket pelatihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Sebamban II, 14 Februari 2018

Mengetahui Yang membuat pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu Materai 6000

Dr.H.DAMRAH,S.Sos.,M.Si dr. .....................


NIP. 19690101 199101 1 006 NIP.

Anda mungkin juga menyukai