DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
Jl. Propinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Golongan :
5. Jabatan :
6. Nama Instansi :
7. Alamat Instansi :
8. Nomor telepon/Kantor :
9. Alamat rumah :
10. Nomor telepon/HP