Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II
 Jl. Propinsi Km.194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276
Email : pkmsbb2@yahoo.com

Nomor : 445 / / II-2018 / Tu-Pusk

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Perawatan Sebamban II :

Nama : dr. Irfan Syah Topan


NIP : 19771128 200604 1 011
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III.d
Alamat Puskesmas : Jl. Propinsi Km.194 Kec. Angsana Kan. Tanah Bumbu
Nomor Telepon :-

Dengan ini menyatakan bersedia untuk :


1. Memfasilitasi penyediaan pelayanan medik akupuntur di Puskesmas Perawatan
Sebamban II selambat-lambat nya 6 (enam) bulan setelah memiliki tenaga dokter terlatih
akupuntur yang terintegrasi dengan instalasi/bagian pelayanan medik *Neurologi /
Rehabilitasi Medik / Interna / bagian lainnya.
2. Tidak memberikan ijin atau tugas belajar/tidak memindahkan tenaga dokter terlatih
tersebut dari Puskesmas tempatnya bekerja saat ini minimal selama 2 (dua) tahun setelah
membuka pelayanan akupuntur.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi peraturan yang
berlaku dengan mengembalikan biaya paket pelatihan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Sebamban II, 14 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

dr. Irfan Syah Topan


NIP. 19771128 200604 1 011

Anda mungkin juga menyukai