PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKEMAS PERAWATAN SILIH NARA
KECAMATAN SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawat daruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN
SILIH NARA

GUSTINA FITRI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Melakukan pengobatan serta tindakan medis gigi
2. Membuat catatan medik pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter Gigi ke Perawat Gigi.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani A. Eko Siswanto, S.Kep

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 197907242006041009

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : A. Eko Siswanto, S.Kep
NIP :197907242006041009
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani A. Eko Siswanto, S.Kep

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 197907242006041009

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Sudarti, Amd. Keb
NIP : 19670520 198711 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1.Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Pustu.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Sudarti, Amd. Keb

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 19670520 198711 2 001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Siti Nurjanah, S.ST
NIP :19720615 1992112001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS (pengobatan)

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Siti Nurjanah, S.ST

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 197206151992112001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com
 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :Irawesi Afif, SKM, S.ST
NIP :197509262003122009
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Irawesi Afif, SKM, S.ST

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 197509262003122009

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Tri Miranti, Amd. Keb
NIP :198811052015022001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Tri Miranti, Amd. Keb

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 198811052015022001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Gita Meilinda, Amd. Keb
NIP :19850524 200804 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Gita Meilinda, Amd. Keb

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 19850524 200804 2 001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter
Dengan ini memberikan wewenang kepada:
Nama : Hertiwi Meilisa, Amd. Keb
NIP :198205192009022005
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pengobatan dasar kepada ibu hamil
2. MTBS

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani Hertiwi Meilisa, Amd. Keb

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP. 198811052015022001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sisca Devi Yani
NIP : 19870612 201101 2 006
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara tanggal
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Sisca Devi Yani

NIP. 19870612 201101 2 006 NIP.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Octarini
NIP : 197110031992022004
Jabatan : Analis Kesehatan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan obat TB
2. Pemberian obat TB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Analis Kesehatan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Dian Purwanti, S.Si. Apt Octarini

NIP. 198307062009042012 NIP. 197110031992022004

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Hertiwi Meilisa, Amd. Keb
NIP :198205192009022005
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien
Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Dian Purwanti, S.Si. Apt Hertiwi Meilisa, Amd. Keb

NIP. 198307062009042012 NIP. 198205192009022005

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama : Gita Meilinda, Amd. Keb
NIP :19850524 200804 2 001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Dian Purwanti, S.Si. Apt Gita Meilinda, Amd. Keb

NIP. 198307062009042012 NIP. 198505242008042001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :Tri Miranti, Amd. Keb
NIP :198811052015022001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pepayungen Angkup, 2018
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Dian Purwanti, S.Si. Apt Tri Miranti, Amd. Keb

NIP. 198307062009042012 NIP. 198811052015022001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :Siti Nurjanah, S.ST
NIP :197206151992112001
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,
Dian Purwanti, S.Si. Apt Siti Nurjanah, S.ST
NIP. 198307062009042012 NIP. 197206151992112001

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :Irawesi Afif, S.ST, SKM
NIP :197509262003122009
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, Maret 2016

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,
Dian Purwanti, S.Si. Apt Irawesi Afif, S.ST, SKM
NIP. 198307062009042012 NIP. 197509262003122009

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKEMAS SILIH NARA
Jl. Angkup-Blang Mancung Kecamatan Silih Nara
E-mail:puskesmasslhnara@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /D-2.U.2/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dian Purwanti, S.Si.Apt
NIP : 198307062009042012
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :Eva Yuliana
NIP :197507282008012004
Jabatan : Bidan

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Pencatatan dan pelaporan pil KB
2. Pemberian pil KB kepada pasien

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Apoteker ke Bidan.

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada Puskesmas Silih Nara.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pepayungen Angkup, 2018

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

Dian Purwanti, S.Si. Apt Eva Yuliana

NIP. 198307062009042012 NIP. 197507282008012004
 Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SILIH NARA

GUSTINA FITRI