Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS LAMBU

Tanggal :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
NAMA OBAT

STABILITAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
INDIKASI
INDIKASI
SEDIAAN

KONTRA
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DOKTER PENUNJANG PETUGAS

DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Anda mungkin juga menyukai