FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA

DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :

Daftar obat yang Keparahan Reaksi Alergi

Tanggal
menimbulkan alergi
Ber Seda Ring Tida Bentuk Reaksi
at ng an k Alergi
tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )

No Obat-obatan Dosi Waktu Alasan/indik Dilanjutkan Dilanjutkan

s pemberi asi obat pada saat pada saat
an rawat inap? pulang
Ya Tida Ya Tida
k k

Saat ini tidak mengonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal

Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Pasien/keluarga Tangan: Jam :

Nama: Tanda
 Petugas Nama : Tanda
Tangan:

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap

Tgl. : Pasien/keluarga Tangan: Petugas

Jam : Tangan:
Nama: Tanda

Nama : Tanda