Anda di halaman 1dari 1

No RM :

Nama

Tanggal lahir :

REKONSILIASI OBAT
Jenis kelamin :

L/P

Ruang

Tanggal :
REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH
Daftar obat yang menimbulkan alergi :
No

Nama obat

Seberapa berat alerginya


R : Ringan
S : Sedang
B : Berat

Manifestasi alergi

Obat yang dibawa dari rumah (obat dengan resep, obat bebas, obat tradisional)
No

Nama obat

Tandatangan
Dokter yang merawat

Dosis/frekuen
si

Berapa
lama

Alasan
makan
obat

Lanjutkan saat rawat


inap
Ya
Tidak

Anda mungkin juga menyukai