Nama
Tanggal lahir :
REKONSILIASI OBAT
Jenis kelamin :
L/P
Ruang
Tanggal :
REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIPAKAI DARI RUMAH
Daftar obat yang menimbulkan alergi :
No
Nama obat
Manifestasi alergi
Obat yang dibawa dari rumah (obat dengan resep, obat bebas, obat tradisional)
No
Nama obat
Tandatangan
Dokter yang merawat
Dosis/frekuen
si
Berapa
lama
Alasan
makan
obat