RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANANDA

JL.Andi Djemma No. 57, Makassar – Indonesia

Telp : +62411 – 874596, Fax : + 62411 - 853694
www.anandahospital.com

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :

Daftar obat yang Keparahan Reaksi Alergi

Tanggal menimbulkan alergi

Bera Sedang Ringan Tida Bentuk Reaksi

t k Alergi
tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )

No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan/indikasi Dilanjutkan Dilanjutkan

pemberian obat pada saat pada saat
rawat inap? pulang
Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
 Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :

Pasien/keluarga Nama: Tanda Tangan:

Petugas Nama : Tanda Tangan:

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap

Tgl. : Jam :

Pasien/keluarga Nama: Tanda Tangan:

Petugas Nama : Tanda Tangan: