FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY

DI PUSKESMAS WOLIO

BULAN :

TAHUN :

UNIT :

NO. NAMA OBAT JUMLAH JUMLAH TANGGAL TINDAK LANUT

STOK PEMAKAIAN EXP.DATE
OBAT
1. Lidokai 2% Injeksi
2. Lidokain Kompositum
Injeksi
3. Oksitosin Injeksi
4. Dextrose infuse 5 %

5. Natrium Klorida infuse

0,9 %
6. Ringer Laktat Infus

7. Epinefrin ( adrenalin )
injeksi 0,1 %
8. Diazepam Injeksi
9. Diphenhydramine Injeksi
10. Dexamahtasone Injeksi
11. MgSO4 20%
12. MgSO4 40 %
13. Infuset Dewasa
14. IV. Catheter No 20
15. IV. Catheter No 22

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Wolio

Gudang Obat

Fifiyanti, S.Si, Apt dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat

NIP. 19850305 201101 2 02O NIP. 19810402 200904 2 001