IV ADMIXTURE

Dr Tri Murti Andayani, SpFRS.,Apt

Dr Fita Rahmawati, Sp.FRS.,Apt
 Pelayanan Farmasi
• Clinical Resource & Audit Group (1996)
– A dicipline concerned with the application of pharmaceutical
expertise to help maximise drug efficacy & minimise drug toxicity
in individual patients
• Hepler Strand
– Pharmacoutical care : the responsible provision of drug therapy
for the purpose of achieving definite outcomes that improve a
patient’s quality of life
– A practice in which the practitioner takes responsibility for a
patients’ drug therapy needs & is held accountable for this
commitment
 Jangkauan Pelayanan farmasi
• Konseling
• Monitoring ESO
• Pencampuran obat suntik scr aseptis
• Menganalisis efektivitas-biaya
• Penentuan kadar obat dlm darah (TDM)
• Penanganan obat sitostatika
• Penyiapan total parenteral nutrisi
• Pemantuan penggunaan obat (DTM)
• Pengkajian penggunaan obat (DUS)
 IV ADMIXTURE

Pencampuran obat steril sesuai kebutuhan pasien

yg menjamin kompatibilitas dan stabilitas obat
Kegiatan :
Mencampur sediaan intravena Faktor yg perlu diperhatikan :
ke dalam infus Ruangan khusus
Melarutkan sediaan iv dlm Lemari pencampuran
bentuk serbuk dg pelarut Biological Safety Cabinet
sesuai
Hepa filter
Mengemas menjadi sediaan
siap pakai
 IV ADMIXTURE
• Lebih dari 40% pasien di RS menerima iv
terapi berupa : cairan elektrolit, nutrisi, dan
pemberian obat-obatan.
• Pemberian obat rute iv
1. Obat diberikan tersendiri
2. Secara iv admixture
 IV ADMIXTURE
• merupakan larutan steril yang disiapkan untuk
penggunaan parenteral (iv) yang dibuat
dengan mencampurkan dua atau lebih produk
parenteral ke dalam suatu wadah

produk parenteral : produk (obat, nutrisi) yang

dimasukkan ke dalam badan dengan
menggunakan jarum melalui beberapa jalan.
 Beberapa istilah dalam iv
admixture
1. LVP : larutan steril, bebas pirogen, 100 ml atau
lebih diberikan secara intravena
LVP digantungkan pada penggantung 36 inc
dari tempat tidur penderita, larutan IV
kemudian dapat mengalir ke cateter yang
ditempatkan pada vena pasien
2. LVP vehicle (pembawa) : larutan LVP yang
tidak mengandung obat
3. LVP product: sediaan yang mengandung satu
atau lebih produk obat dalam suatu LVP
vehicle
 Latar belakang
 Farmasis berbeda dengan nurse dimana farmasis
menguasai terhadap problem
1. contaminan : farmasis tahu “cara kerja aseptik” yang
diperlukan untuk iv admixture sehingga akan meminimalkan
terjadinya kontaminasi
2. compatibility : farmasi tahu problem-problem fisika, kimia,
incompatibilitas terapeutik sehingga dapat mengatasi jika
problem ini muncul
3. stability : farmasis tahu stability obat
 Efisiensi cost : farmasis dapat menyiapkan obat
parenteral lebih ekonomis daripada nurse, contoh :
1. waktu penyiapan > cepat
2. penyimpanan obat dengan tepat
3. waktu perawat > banyak untuk pasien
 Latar Belakang …

 Errors : potensial kesalahan menurun 

recheck ulang terhadap perhitungan
 Quality meningkat  iv admixture selalu
diikuti kontrol kualitas terhadap larutan
sebelum dan sesudah preparation
 Proses : fa menerima permintaan untuk
menyiapkan iv admixture (berisi : jenis dan
jumlah volume pelarut, dosis/kecepatan
pemberian obaat)  setelah disiapkan oleh
AA  fa melakukan pemeriksaan terhadap
kebenaran label  pasien
 Pharmaceutical care : salah satu bentuk
pelayanan pharmaceutical care.
 Keuntungan iv admixture
1. Fungsi ganda
– memelihara atau menjaga keseimbangan cairan
tubuh
– obat yang ada di dalam diharapkan dapat
mempertahankan kadar terapi obat dalam plasma
2. Hemat vena --- pada pemberian banyak obat,
pembuluh vena terbatas --- convenience untuk
pasien
3. Lebih praktis dalam pemberian
 Karena banyak keuntungan maka iv
admixture makin meningkat

 D’ARCY DAN THOMSON --- 10 RS ULSTER,

UK
Dalam 1 bulan dari 7900 --- 39,2% (admixture)
 HARRISAN DAN LOIVE --- 49 % iv administrasi
bentuk monoaditif dan 17-24% multi additive
 BRODLIE ET ALL --- 48 obat/minggu 15%
multiple additive dan 15% diantaranya ada
inkompatibilitas
 Tujuan iv admixture
1. Mengencerkan larutan injeksi yang iritan
2. Menghindari konsentrasi obat yang tinggi saat
pemberian obat yang cepat
3. Mempertahankan kadar terapi obat dalam
plasma
4. Pertimbangan via oral kurang efektif (contoh
pasien pada kondisi kritis), pemberian im
absorpsi kurang baik karena gangguan
sirkulasi, mengencerkan suatu obat jika terlalu
pekat diberikan iv bolus
 Kerugian iv admixture
Pencampuran IV ADMIXTURE secara
sembarangan dapat berakibat fatal
• Reaksi dan interaksi : obat/additive
dengan komponen larutan infus
(inkompatibilitas)  reaksi in vitro
• Problem sterilitas serta kerugian lainnya
karena pemberian obat melalui iv pada
umumnya
 Problem inkompatibilitas
 reaksi in vitro
• Bentuk dan appearance sediaan infus
menjadi keruh (cloudness), endapan
partikel halus, terjadi perubahan warna

• Obat berubah sifat kimia fisika

1. Dapat menurunkan aktivitas obat dan
potensi larutan infusnya sendiri
2. Toksisitas meningkat
 Interaksi in vitro, meliputi:

1. Interaksi fisika
berkurangnya kelarutan, supersaturasi pada
suhu rendah
2. Interaksi kimia
terjadi kekeruhan, endapan, perubahan
warna  hidrolisis, oksidasi, reduksi,
pembentukan senyawa kompleks

Kecepatan proses reaksi kimia fisika :

tergantung suhu, waktu, pH, sinar, elektrolit
yang diberikan dengan ketidakstabilan larutan
infus
Beberapa kemungkinan interaksi:

1. Interaksi obat dengan obat lain

2. Interaksi obat dengan bahan pembantu
3. Interaksi obat dengan wadah 
penelitian
4. Interaksi bahan pembantu dengan bahan
pembantu
5. Interaksi bahan pembantu dengan
wadah
Interaksi obat dengan wadah
Hubeis AA 1997
• Penurunan kadar diazepam 20 ng dalam
500 ml infus dex 5% selama 6 jam
• Wadah gelas : penurunan kadar rata-
rata 0,95%
• Wadah plastik polietilen : tanpa
pengojokan penurunan KL 1,81 %
sedang dengan pengggojokan
penurunan KL 1,67
 Sebagai larutan infus yang compatible :
 Dextrose 5% dan 10%
 NaCl 0,9%
 Jangan menggunakan larutan infus yang
berisi : darah, asam amino, dan lemak.
 Problem sterilitas dan problem
pembuatan obat via iv
1. Infection : pabrik, farmasis, perawat
Studi sterilitas :
Hubeis AA 1977
Studi sterilitas dan stabilitas visual iv admixture ketamin-
dextrose 5% di UPF ANESTESI RSUD DR SOETOMO 24
jam setelah pencampuran 3 dari 8 sampel yang dicampur
di ruang perawatan (tanpa LAF) tidak steril (Staph.
Epidermidis), pencampuran di LAF semua steril
2. Adanya pirogen (fever)
3. Air embolus
4. Bleeding
5. Reaksi alergi
6. Phlebitis / iritasi
 Penyiapan iv admixture
1. Area
 Ruangan yang memadai – clean area dengan ukuran yang
sesuai (jumlah personal dan peralatan yang diperlukan)
 Fasilitas cuci tangan
 LAF horisontal atau vertikal
 Refrigerator
 Peralatan : jarum, spuit, alkohol, gloves, masker, baju steril,
wadah disposable, LVP atau SVP sebagai pelarut
 Cahaya cukup
 Lantai mudah dibersihkan, lapisan vinyl atau epoksi
 Lalu lintas minimal
 Larangan merokok, makan, minum, dan masuknya orang yang
tidak berkepentingan dalam area preparation
 Hanya alat steril yang terdapat dalam area
 Penyiapan…

2. Kebijakan dan prosedur

 Membantu meningkatkan QC dari produk
parenteral
 Petunjuk penyiapan produk parenteral --- teknik
aseptik
 System labeling
 Stabilitas
 Inkompatibilitas
 Tempat penyimpanan
 QA dan QC
 Equipment : LAF, refrigerator, reference
 Personil
 Pertimbangan ekonomi
Laminar Flow Hoods
• Horizontal
• Vertical
• Barrier Isolators
• Certified every 6
mo.
• ISO Class 5 (Class
100) environment.
 Teknik Aseptik
 Personel bekerja di clean room area dalam LAF tanpa
masuknya mikroorganisme, partikel, dan pirogen ke
produk
 Penyiapan produk iv menggunakan obat-obat steril,
pelarut, syringe, dan jarum pembuatan dalam LAF
 Cuci tangan dengan sabun antimicroba ---langkah
awal penting dalam teknik aseptik, tangan tak mungkin
disterilisasi --- gloves, walaupun dengan gloves tetap
gunakan teknik aseptik contoh yaitu jangan sentuh
plunger spuit --- kontaminan kulit atau partikel lain
 Perlu teknik aseptik, penggunaan LAF, kebersihan
laboratorium dan proses pendinginan
 Ampules
Opening an Ampule

1. Gently tap the top of the ampule to bring

the medication to the lower portion of the
ampule.
 Ampules
Opening an Ampule
2. Clean the neck with an alcohol swab; then
grasp the ampule between the thumb and
index finger at the neck with the swab still in
place.
 Ampules
Opening an Ampule

3. Forcefully snap the neck away from you.

 ASEPTIK PREPARATION
1. Steril area
Steril dari : mikroorganisme, partikel, pirogen, udara max 100 partikel per
cubic foot
2. Aliran personel min
Cleaning teratur lantai dengan desinfektan
Design : aliran udara, air lock, tekanan +
3. Laminar air flow
- ada dua horisontal dan vertikal
Gambar
Prinsip kerja : tidak boleh ada penghalang antara aliran udara dari HEPA ke
objek
4. Personal : kain bersih, bebas partikel, steril
Cuci tangan : min dibersihkan tangan, kuku selama 30 detik dengan sikat,
air hangat, sabun bactericidal (Chlorhexidine glukonat)
5. Peralatan: steril (syringe, jarum, dan vial)
Syringe : ukuran dan ketepatan
6. Labelling
 Labelling dan cheking system
 Tiap bahan additive yang ditambahan ke
dalam wadah --- isi harus diidentifikasikan
dengan jelas dan benar
 Tiap wadah diberi label yang berisi informasi
1. Nama pasien, no registrasi dan ruangan
2. No urut botol
3. Nama dan jumlah obat yang ditambahkan
4. Nama dan volume larutan admixture
5. Perkiraan jumlah volume akhir
6. Kecepatan pemberian infus (ml/jam)
7. Tanggal dan waktu pemberian
 Labelling…

8. Expiration date
9. Tanda tangan petugas pencampuran dan tanda
tangan petugas yang melakukan kontrol akhir
10. Keterangan penting yang diperlukan seperti :
• Penulisan konsentrasi larutan (terutama jika 2 atau
lebih)
• Hindari cahaya
• Jangan disimpan di refrigerator
• Jangan disimpan di freezer
• Perhatian : senyawa kemoterapi buang sisa si tempat
yang telah disediakan
 Examples of Pharmacy-prepared
Labels
• for a minibag

• for a large-volume parenteral (LVP)

 Commonly Used IV Abbreviations:
Fluids
IV Component Abbreviation
2.5% dextrose in water D2.5W
5% dextrose in water D5W
5% dextrose and lactated Ringer’s solution D5RL or D5LR
10% dextrose in water D10W
5% dextrose and normal saline D5NS
2.5% dextrose and 0.45% normal saline D2.5½ NS
5% dextrose and 0.45% normal saline D5 ½ NS
 Commonly Used IV Abbreviations:
Fluids
IV Component Abbreviation
normal saline NS
0.45% normal saline 0.45%NS or ½ NS
lactated Ringer’s solution RL or LR
sterile water for injection SWFI
bacteriostatic water for injection BWFI
sterile water for irrigation SW for irrigation
normal saline for irrigation NS for irrigation
Commonly Used IV Abbreviations:
Electrolytes

IV Component Abbreviation
potassium chloride KCl
potassium phosphate K phos or KPO4
potassium acetate K acet
sodium phosphate Na phos or NaPO4
sodium chloride NaCl
Commonly Used IV Abbreviations:
Additives

IV Component Abbreviation
multivitamin for injection MVI
trace elements TE
zinc (a trace element) Zn
selenium (a trace element) Se
 Labelling…

 System checking
1. Dilakukan pencatatan  GB
2. Pemeriksaan terhadap keutuhan wadah,
partikel, claudness, warna, compatibilitas
bahan, dan ketepatan isi
A sample of one type of intravenous patient profile card is shown here.
Important information can be recorded on this card in order to keep
track of a patient's intravenous fluids needs.
 STABILITY
 ED atau kadaluarsa obat sebelum manipulation berbeda
dengan kadaluarsa setelah obat dicampur
 Melalui penelitian  digunakan metode analitik dan
kualitatif dalam uji produk selama penyimpanan pada
berbagai kondisi lingkungan seperti : variasi temperatur
dan pengaruh cahaya
 Stabilitas bahan aktif dalam produk parenteral
dipengaruhi oleh kondisi lingkungan : cahaya, suhu,
pelarut yang digunakan, obat lain yang dicampurkan ke
dalamnya
 Bedakan stability dan sterility
Walaupun produksi parenteral stabil beberapa hari
sampai minggu namun sterilitasnya belum tentu tahan
selama itu
 Kebijakan dan prosedur harus mencantumkan data-data
stability dan sterility
 INCOMPATIBILITY
 Dibagi : fisika, kimia, farmakologi
 Interaksi farmakologi
• Obat dengan obat
• Obat dengan penyakit
Contoh :
• Pada pasien GGA (Gagal Ginjal Akut) akan dipilih obat
yang tidak diekskresikan lewat ginjal, penisilin diekskresi
lewat ginjal sehingga diganti antibiotik lain
• Pada pasien dengan penyakti hepar, tidak digunakan
obat-obat yang dimetabolisme lewat hepar, misal
parasetamol
 Menyebabkan : perubahan efek farmakologi,
subterapeutik dan toksisitas
 QUALITY ASSURANCE
FLOW IV ADMIXTURE
1. Dari menulis resep berisi kebutuhan terapi iv
pasien, nama pasien, ruang, larutan iv,
additive, dan kecepatan pemberian
2. R/ masuk farmasis dan dilakukan screening
resep seperti interaksi obat, dosis,
kompatibilitas bahan, duplikasi pengobatan
(dengan obat oral) alergi, lama terapi
3. Pembuatan label
4. Penyiapan produk parenteral (iv admixture)
 Flow iv admixture...

5. Pemeriksaan terhadap dosis, isi, label,

kompatibiltas, rute, kecepatan pemberian, adanya
partikel, warna, keutuhan wadah
6. Produk parenteral didistribusikan ke bangsal,
larutan diperiksa ulang ketika akan diberikan pada
pasien
7. Jika mungkin iv admixtire disimpan dalam waktu
yang pendek sebelum digunakan
8. iv adm yang tidak digunakan dalam waktu 24 jam
harus dikembalikan ke farmasis untuk
didistribusikan atau dibuang
 QUALITY ASSURANCE…
 Rechecking oleh 3 orang : farmasis, AA, nurse
 Kegiatan QA iv admixture
1. merupakan team yang telah berpengalaman dalam
iv terapi --- nurse dapat ikut serta
2. kerjasama fa dengan tenaga kesehatan lain
3. review secara periodik tentang laporan kejadian iv
medication
4. fa masuk dalam komite standarisasi RS pada saat
mereview obat-obat perenteral
 Peralatan yang diperlukan dalam
penyiapan iv admixture
 ALAT LAF
Alat LAF tidak menyeterilkan ruangan, tapi menjaga
lingkungan dalam kondisi aseptik  sehingga teknik aseptik
harus benar-benar digunakan pada saat menyiapkan iv
admixture dalam LAF
 Refrigerator
Untuk mendapatkan stability produk (interaksi in vitro 
pengaruh suhu)  bahan parenteral sebagian besar perlu
pendinginan karena > stabil dalam refrigerator daripada suhu
kamar.
Masuknya jarum steril juga beresiko kontaminasi 
pertumbuhan mikrobial dihambat oleh pendinginan
 Resources
tersedia buku acuan contoh : Hand Book on Injectable Drug
pembuatan kartu standar untuk preparation iv admixture 
lebih efisien waktu dan pelayanan lebih cepat  contoh kartu
Macam-macam sistem pemberian obat --- lama waktu
• cepat (iv push/bolus) --- gambar
• perlahan, dibagi 3 : continous, intermitten, drip

Jenis terapi dengan infus (BNF)

1. Infus berlanjut (continous infusion)
 volume besar
 untuk larutan infus yang cukup stabil
 kadar obat yang tinggi dalam plasma sukar dicapai
2. infus yang berkala (intermittent infusion)
 volume larutan infus lebih kecil (100 ml)
 waktu pemberian lebih pendek (30 menit)
 untuk obat yang kurang stabil dalam larutan infus
 bila diperlukan kadar terapi obat dalam plasma segera tercapai
 dikembangkan dengan teknik piggyback
3. infus melalui drip tube
 biasanya untuk obat-obat sitotoksik, mengurangi efek
ekstravasasi
 Contoh
• Proses pengendapan atau kristalisasi ----
thromboflebitis (penambahan diazepam)
• Nekrosis pada kulit karena ekstravasasi
• Reaksi pirogenik
 Beberapa pertimbangan:
1. Haruskah suatu obat dalam pemberiannya dicampur
bersama larutan infus
2. Dari segi stabilitas obat, berapa lama obat tersebut
stabil dalam campuran larutan infus
3. Jika dikehendaki multiple additive, apa stabilitas
masing-masing obat dalam pelarut infus dapat dijamin
4. Dari segi terapetik, dapatkah obat yang dicampur atau
diencerkan dengan pelarut infus memberikan efek
terapi yang dikehendaki karena terapi dengan infus
butuh waktu lama
5. Karena obat dapat terurai atau terdegradasi secara
perlahan dalam larutan infus, maka waktu
penambahan dan pelaksanaan harus cepat
6. Mencampur berapa injeksi obat ke dalam satu alat
suntik tidak dibenarkan karena adanya reaksi dan
interaksi
Pedoman penambahan bahan additive ke dalam
larutan infus (BNF, SANDER DAN MORRIS)

1. Penambahan obat atau bahan additive ke dalam wadah infus

hanya bila diperlukan agar kadar obat dalam plasma tetap
ada dalam batas kadar terapetik, atau bila pemberian iv bolus
(dengan dosis tinggi) obat tersebut merangsang atau
memberikan efek samping yang tidak dikehendaki hingga
perlu diencerkan dengan larutan infus dan diberikan dalam
bentuk drips
2. Pada dasarnya hanya satu macam obat yang dapat
ditambahkan dan harus diketahui dengan jelas obat tersebut
kompatible dalam larutan infus, sebaiknya obat dilarutkan
dulu dalam wadahnya, jangan menambahkan obat dalam
sediaan infus darah manitol dan sodium bikarbonat
3. Setelah dicampur, larutan infus dikocok sampai homogen
setelah pelaksanaan infus, larutan diperiksa lagi apakah
larutan tetap jernih
 Pedoman…

4. Pencampuran dilakukan secara aseptik dalam kondisi LAF.

Penggunaan infus-set tak boleh lebih dari 24 jam.
5. wadah diberi label berisi tanggal dan waktu penambahan,
nama dan jumlah additive dan nama penderita. Wadah
yang kosong atau disisakan sedikit disimpan untuk
penelitian lebih lanjut.
6. selama pemberian pasien selalu dimonitor, agar bila timbul
kekeruhan, endapan, perubahan warnaatau kontaminasi
mikroorganisme, infus segera distop
7. obat-obat perlu direkonstitusi lebih dulu, harus ditambahkan
sesegera mungkin dalam larutan infus, mencegah obat
terdegradasi atau perubahan formulasi (injeksi ampisilin
terdegradsi membentuk polimer yang bersifat hipersensitif)
8. beberapa obat bila ditambahkan memerlukan pH larutan
infus tertentu (furosemid pH > dari 5,5)
9. injeksi amphoterisin, dakarbazin dan sodium nitroprusid
dalam pemberiannya, botol harus dilindungi dari penyinaran
matahari
Umumnya obat ditambah dalam:
• larutan glukosa 5% dan 10 %
• larutan sodium klorida 0,9%