APOTEK JAMBAK 2

Jalan Kolonel Sulaiman Amin Komplek Mustika Perdana Blok B.5 Kelurahan
Karya Baru Kecamatan Alang-Alang Lebar Palembang
SIA : 503/IPSPA/126/KPPT/2014
SIPA : 503/IPA/0127/KPPT/2014
SURAT PENGANTAR
Nomor
Lampiran
Perihal

: 06/Lap/Jambak 2/2015
: 2 Lembar
: Laporan Narkotika dan Psikotropika bulan May 2015

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang
di
Palembang
No.
1.

Uraian
Laporan pemakaian obat-obatan
Narkotika dan Psikotropika
bulan Januari

Jumlah
1 (satu)
Rangkap

Keterangan
Disampaikan
dengan
hormat kepada Saudara
yang bersangkutan untuk
digunakan
sebagaimana
mestinya. Terima kasih.

Palembang, 14 Juni 2015

Apoteker Pengelola Apotek

Nikita Surya Dharma, M.Farm, Apt.

SIPA : 503/IPA/0127/KPPT/2014

Tembusan Kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan

2. Kepala Balai Besar POM Palembang

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK
: Apotek Jambak 2
ALAMAT
: Jalan Kolonel Sulaiman Amin Komplek Mustika Perdana
Blok b.5 Kel.Karya Baru Kec. Alang-Alang Lebar Palembang
SIA
: 503/IPSPA/126/KPPT/2014
SIPA
: 503/IPA/0127/KPPT/2014
No.

1
1.

Nama Bahan /
Sediaan

Satuan

2
-

3
-

Stock
Awal

No/tgl SP

4
-

5
-

Pemasukan
No/tgl
Asal
PBF
Pembuata
masuk
n
6
7
8
-

Jumlah

9
-

Bulan : May
Tahun : 2015

Total

10
-

Pengeluaran
Resep

Pembuatan

dll

Jumlah

11
-

12
-

13
-

14
-

Sisa

Ket

15
-

16
-

Palembang, 14 Juni 2015

Apoteker Pengelola Apotek

Nikita Surya Dharma, M.Farm, Apt.

SIPA : 503/IPA/0127/KPPT/2014

LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN NARKOTIKA

NAMA APOTEK
: Apotek Jambak 2
ALAMAT
: Jalan Kolonel Sulaiman Amin Komplek Mustika Perdana
Blok b.5 Kel.Karya Baru Kec. Alang-Alang Lebar Palembang
SIA
: 503/IPSPA/126/KPPT/2014
SIPA
: 503/IPA/0127/KPPT/2014
No.

1
1.

Nama Bahan /
Sediaan

Satuan

2
-

3
-

Stock
Awal

No/tgl SP

4
-

5
-

Pemasukan
No/tgl
Asal
PBF
Pembuata
masuk
n
6
7
8
-

Jumlah

9
-

Bulan : May
Tahun : 2015

Total

10
-

Pengeluaran
Resep

Pembuatan

dll

Jumlah

11
-

12
-

13
-

14
-

Sisa

Ket

15
-

16
-

Palembang, 14 Juni 2015

Apoteker Pengelola Apotek

Nikita Surya Dharma, M.Farm, Apt.

SIPA : 503/IPA/0127/KPPT/2014