CONTOH FORM TELAAH RESEP

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama pasien :………………………………. Tgl lahir/umur :………………………
Nomor RM :……………………………… Ruang/Klinik :……………………….
Nama Dokter:……………………………… Diagonsa :………………………
TB/BB :……………………………… Apoteker :……………………….

TELAAH RESEP
Ya Tidak Ket/tindak Paraf Tugas
lanjut
Kejelasan Tulisan
Resep
Kelengkapan
Adminstrasi
Resep
Kesesuian
persyaratan
farmasetis
Kesesuain persyaratan klinis :
Tepat obat
Tepat pasien
Tepat dosis
Tepat rute
Tepat waktu
Duplikasi
Alergi
Interaksi obat
Berat badan
(pasien anak)
Tinggi badan
(kemoterapi)
Kontraindikasi
lainnya
 TELAAH OBAT

Ya Tidak Keterangan/tindak Paraf petugas

lanjut
Nama obat
dengan resep
Jumlah/dosis
obat dengan
resep
Rute pemberian
obat dengan
resep
Waktu dan
frekuensi
pemberian
dengan resep

Skrining resep Ya Tidak

Resep terbaca
Tepat identitas pasien
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat rute pemberian
Tepat waktu pemberian
PIO KEPADA PASIEN YA TIDAK
cara minum obat
Efek samping obat
Penyimpanan obat dirumah
Ttd pasien Ttd petugas obat