FORM DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*

FORM DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

No. …............ Tanggal : ……………………………….. Waktu : ………………………………………….
Metode : Lisan / Tertulis / Telepon )* No. …............ Tanggal : ……………………………….. Waktu : ………………………………………….
1. Identitas Penanya Metode : Lisan / Tertulis / Telepon )*
Nama : 1. Identitas Penanya
No. Telp : Nama :
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (………………………………………..)* No. Telp :
2. Data Pasien Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (………………………………………..)*
Umur : …………….. tahun; 2. Data Pasien
Tinggi : …..............cm; Umur : ………………. tahun;
Berat : ……………….kg; Tinggi : …................cm;
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan )* Berat : …………………kg;
Kehamilan : Ya (……minggu) /Tidak )* Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Menyusui : Ya / Tidak )* Kehamilan : Ya (…………minggu) /Tidak )*
3. Pertanyaan Uraian Menyusui : Ya / Tidak )*
Pertanyaan : …………………………………………………………………………………………………………….. 3. Pertanyaan Uraian
…………………………………………………………………………………………………………….. Pertanyaan : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Pertanyaan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Identifikasi Obat  Dosis Jenis Pertanyaan:
 Interaksi Obat  Keracunan  Identifikasi Obat  Dosis
 Harga Obat  Efek Samping Obat  Interaksi Obat  Keracunan
 Kontra Indikasi  Penggunaan Terapeutik  Harga Obat  Efek Samping Obat
 Cara Pemakaian  Farmakokinetika  Kontra Indikasi  Penggunaan Terapeutik
 Stabilitas  Farmakodinamika  Cara Pemakaian  Farmakokinetika
 Ketersediaan Obat  Lain lain……………………………….  Stabilitas  Farmakodinamika
4. Jawaban  Ketersediaan Obat  Lain lain……………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. 4. Jawaban
…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….
5. Referensi ……………………………………………………………………………………………………………..………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………… 5. Referensi ……………………………………………………………………………………………………………..……………….
6. Penyampaian Jawaban : …………………………………………………………………
Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )* 6. Penyampaian Jawaban :
7. Apoteker yang menjawab : ………………………………………………………………………… Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*
Tanggal : ……………………………… Waktu : …………………………………. 7. Apoteker yang menjawab : …………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………… Waktu : ………………………………….
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*