PELAPORAN MEDICATION ERROR

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMKIT SPO/234/IV/2022/RUMKIT 01 1 dari 5
BHAYANGKARA TK.III
KENDARI
Tanggal Terbit Di tetapkan oleh :
Karumkit Bhayangkara kendari
19 April 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr.SUKARDI YUNUS,Sp.An,M.Kes
Ajun Komisaris Besar Polisi NRP 77040990

Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian

PENGERTIAN
Medication Error

1. Menurunkan tingkat Insiden KTD dan KNC yang terkait

medication error di rumah sakit
2. Meningkatkan mutu pelayanan farmasi dan
keselamatan pasien
TUJUAN 3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatkan akuntabilitas farmasi rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan.
1. Keputusan Karumkit Bhayangkara TK III Kendari Nomor :
KEP/08/I/2022 tentang Pengorganisasian dan Pelayanan
Kefarmasian di Instalasi Farmasi
KEBIJAKAN
2. Keputusan Karumkit Bhayangkara TK III Kendari Nomor :
KEP/18/I/2022 tentang Medication Error dan Keselamatan
Pasien

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA TK III KENDARI

 PELAPORAN MEDICATION ERROR

No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RUMKIT
BHAYANGKARA TK.III SPO/234/IV/2022/RUMKIT 01 2 dari 5
KENDARI

1. Petugas pelapor petugas penerima laporan:

a. KNC/ kejadian nyaris cidera: diselesaikan terlebih dahulu
sesegera mungkin dengan instalasi farmasi sebelum
melaporkan kepada atasan langsung untuk mencegah dan
mengurangi dampak/cidera yang tidak diharapkan.
a. Setelah ditindak lanjuti segera membuat laporan insiden
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit menanda tanganinya.
b. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung
petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya.
PROSEDUR
2. Atasan langsung petugas pelapor / kepala instalasi memeriksa
laporan dan melaporkan kepada DPJP apabila insiden tersebut
menyangkut pasien secara langsung.
3. Kepala instalasi melakukan asesmen/grading risiko insiden.
4. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal
b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA TK III KENDARI

 PELAPORAN MEDICATION ERROR

RUMKIT No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

BHAYANGKARA TK.III SPO/234/IV/2022/RUMKIT 01 3 dari 5
KENDARI
c. Grade kuning: investigasi komperhensif/akar masalah
PROSEDUR oleh Tim Keselamatan Pasien (waktu maksimal 45 hari)
d. Grade orange: investigasi/akar masalah oleh TKP-RS
(waktu maksimal 45 hari)
e. Grade merah: investigasi komperhensif/akar masalah
oleh TKP-RS (waktu maksimal 45 hari)
5. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan
langsung petugas segera melaporkan insiden kepada Tm
Keselamatan Pasien maksimal 1 minggu dan melaporkan
laporan insiden yang telah ditandatangani.
6. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu
setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera
melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana
kepada Tim keselamatan Pasien.
7. Petugas instalasi farmasi melakukanan alisis dan identifikasi
kejadian medication error, analisa eror / kesalahan pada fase:
- Tahapan perencanaan dan pengadaan
- Tahapan peresepan
- Tahapan pembacaan resep
- Tahapan penyiapan obat
- Tahapan pengiriman obat
- Tahapan pemberian obat
- Tahapan penyimpanan obat
- Tahapan pemantauan terapi

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA TK III KENDARI

 PELAPORAN MEDICATION ERROR

RUMKIT No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

BHAYANGKARA TK.III SPO/234/IV/2022/RUMKIT 01 4 dari 5
KENDARI
8. Petugas instalasi farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
- E1 = resep tidak terbaca
- E2 = salah pasien
- E3 = salah obat
- E4 = salah dosis
- E5 = salah peracikan/bentuk sediaan
- E6 = salah rute/ cara pemberian
E7 = salah waktu pemberian
- E8 = salah kuantitas
- E9 = salah label/instruksi
- E10 = kontraindikasi
- E11 = salah penyimpanan
- E12 = tidak mendapat obat/kepatuhan
PROSEDUR
- E 13 = obat kadaluarsa
- E14 = reaksi efek samping obat
- E15 = interaksi obat
- E16 = duplikasi
- E17 = tidak ada indikasi
- E18 = tidak sesuai kebijakan
- E19 = lainnya
9. Petugas instalasi farmasi mendokumentasikan kejadian
medication error dan segera melaporkan (1 x 24 jam atau
dalam shift kerjanya) kepada apoteker
10. Tim Keselamatan Pasien segera mengevaluasi dan
menganalisis kembali laporan insiden dan laporan hasil
investigasi untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA TK III KENDARI

 PELAPORAN MEDICATION ERROR

RUMKIT No.Dokumen : No. Revisi : Halaman :

BHAYANGKARA TK.III SPO/234/IV/2022/RUMKIT 01 5 dari 5
KENDARI
11. Setelah melakukan investigasi akar masalah, TKP-RS akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa: petunjuk/ safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
12. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan.
13. Hasil investigasi akar masalah, rekomendasi dan rencana
PROSEDUR
kerja dilaporkan secara berkala (maksimal 3 bulan) kepada
pimpinan.
14. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
15. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
16. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.
- Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT - Rawat inap
- Rawat jalan
- IGD
- Ruang bedah

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) INSTALASI FARMASI RS BHAYANGKARA TK III KENDARI