RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121

OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 021/RSSA/Dir.SK/VI/2016

TENTANG

PENETAPAN DAFTAR OBAT HAM (HIGH ALERT MEDICATION)

DAN DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
DI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO :

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan keamanan khususnya untuk obat yang

perlu diwaspadai, perlu menetapkan obat LASA dan HAM di
Rumah Sakit Santo Antonio Baturaja;
b. bahwa untuk pemberlakuannya perlu dibuat Surat Keputusan

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 58 tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : MENETAPKAN DAFTAR OBAT HAM (HIGH ALERT
MEDICATION) DAN DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE
SOUND ALIKE) DI INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
SANTO ANTONIO
Kedua : Daftar Obat LASA dan HAM di Rumah Sakit Santo Antonio Baturaja
sebagaimana dimaksud dalam ayat kesatu terlampir dalam Surat
Keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 01 Juni 2016 dan akan
diubah dan atau diperbaharui sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam isi penetapannya;

Ditetapkan di : Baturaja
Pada tanggal : 01 Juni 2016
RS. St. Antonio

dr. Andreas Hendra Hidayat

Direktur
 RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO
Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 021/RSSA/Dir.SK/VI/2016

DAFTAR OBAT HIGH ALERT MEDICATION

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO BATURAJA

No Kategori HAM Nama Obat Merk Dagang Tempat

(Bentuk Sediaan) Penyimpanan
1. Larutan konsentrasi Natrium Klorida 3% Otsu-Salin 3® (Infus) - Gudang Obat
tinggi dan (NaCl) - Ins. Farmasi
hipertonik - IGD
- Kebidanan
- OK
Kalium Klorida Otsu-KCL 7,46 ® - Gudang Obat
7,46% (Infus) - Ins. Farmasi
(KCL 7,46%) - IGD
- Kebidanan
- OK
3. Agonis adrenergik Ephedrin HCL Ephedrin ® (Injeksi) - Gudang Obat
injeksi - Ins. Farmasi
- IGD
- Kebidanan
- OK
- HCU
Dobutamine HCL Inotrop ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi
- IGD
Dopamin HCL Indop ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi
- IGD
Adrenaline Epinephrin 1mg/ml ® - Gudang Obat
(Injeksi) - Ins. Farmasi
- OK
- IGD
- Kebidanan
- Ruang
- Keperawatan
7. Agen Anastesi Halothane Halothane ® - Gudang Obat
umum inhalasi dan (inhalasi) - Ins. Farmasi
Injeksi - OK
Ketamin KTM ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi
- OK
Propofol Recofol ® (Injeksi) - Gudang Obat
Propofol ® (Injeksi) - Ins. Farmasi
- Kebidanan
- OK
 RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO
Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

No Kategori HAM Nama Obat Merk Dagang Tempat

(Bentuk Sediaan) Penyimpanan
10. Antiaritmia injeksi Amiodarone Tiaryt ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi
11. Agen antitrombotik Asam asetilsalisilat Ascardia ® (Oral) - Gudang Obat
Aspilets ® (Oral) - Ins. Farmasi

Clopidogrel CPG ® (Oral) - Gudang Obat

Vaclo ® (Oral) - Ins. Farmasi
Pradogrel ® (Oral) - IGD
Copidrel ® (Oral)
Cilostazol Pletaal ® (Oral) - Gudang Obat
Stazol ® (Oral) - Ins. Farmasi
Parnaparin Fluxum 6400 ® - Gudang Obat
(Injeksi) - Ins. Farmasi
Fluxum 4250 ®
(Injeksi)
6. Larutan Dialisis Sodium bicarbonat Otsu Meylon 84-B.P - Gudang Obat
® (Injeksi) - Ins. Farmasi
- IGD
- Kebidanan
- OK
7. Antihiperglikemia Glibenklamide Glibenklamide ® - Gudang Obat
Oral (Oral) - Ins. Farmasi

Glimepiride Amadiab 1mg ® - Gudang Obat

(Oral) - Ins. Farmasi
Amadiab 2mg ®
(Oral)
Amadiab 3mg ®
(Oral)
Gluvas 2mg ® (Oral)
Gluvas 3mg ® (Oral)
Gluvas 4mg ® (Oral)

Metformin Forbetes 500mg ® - Gudang Obat

(Oral) - Ins. Farmasi

Pioglitazone Prabetic 15mg ® - Gudang Obat

(Oral) - Ins. Farmasi
Actos 30mg ® (Oral)
Kombinasi Pionik M ® (Oral) - Gudang Obat
Pioglitazone dan - Ins. Farmasi
Metformin
 RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO
Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

Tempat
No Kategori HAM Nama Obat Merk Dagang Penyimpanan
(Bentuk Sediaan)
8. Inotropik Digoxin Fargoxin ® (Injeksi) - Gudang Obat
Fargoxin ® (Oral) - Ins. Farmasi
9. Insulin sc dan iv Insulin regular Sansulin R ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi
Insulin aspart Novorapid Human - Gudang Obat
100UI® (Injeksi) - Ins. Farmasi
10. Agen sedasi Diazepam Diazepam 2mg ® (Oral) - Gudang Obat
hipnotik Stesolid Rectal 5mg ® - Ins. Farmasi
(Tube) - IGD
Valisanbe ® (Injeksi) - OK
Valisanbe 2mg ® (Oral) - Kebidanan
Valisanbe 5mg ® (Oral)

Midazolam Sedacum ® (Injeksi) - Gudang Obat

Anesfar ® (Injeksi) - Ins. Farmasi
Fortanes ® (Injeksi) - OK

Alprazolam Alganax 0,25mg ® - Gudang Obat

(Oral) - Ins. Farmasi
Alganax 0,5mg ® (Oral)
Alganax 1mg ® (Oral)
Belladona Bellapen ® (Oral) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi

Estazolam Esilgan 1mg ® (Oral) - Gudang Obat

Esilgan 2mg ® (Oral) - Ins. Farmasi

Phenobarbital - Phenobarbital ® (Oral) - Gudang Obat

- Phenobarbital ® - Ins. Farmasi
(Injeksi)
- Phental ® (Injeksi) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi

Clobazam Proclozam ® (Oral) - Gudang Obat

- Ins. Farmasi
Lorazepam Renaquil ® (Oral) - Gudang Obat
- Ins. Farmasi

Zolpiden tatrate Zolmia ® (Oral) - Gudang Obat

Librax ® (Oral) - Ins. Farmasi

Kombinasi Analsik ® (Oral) - Gudang Obat

Methampiron dan Danalgin ® (Oral) - Ins. Farmasi
Diazepam
 RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO
Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

Tempat
No Kategori HAM Nama Obat Merk Dagang Penyimpanan
(Bentuk Sediaan)
Kombinasi Braxidine ® (Oral) - Gudang Obat
Chlordiazepoxide - Ins. Farmasi
dan Clidinium
bromide
Kombinasi Mg Sanmag ® (Oral) - Gudang Obat
Trisilate, Al (OH)3, - Ins. Farmasi
Papaverin HCL,
Chlordiazepoxide
HCL,Vit. B
Complex
11. Narkotika Fentanyl Fentanyl ® (Injeksi) - Gudang Obat
Durogesic 25 MU ® - Ins. Farmasi
(Patch) - OK

Morphin Morphin ® (Injeksi) - Gudang Obat

MST Continous 15mg ® - Ins. Farmasi
(Oral)

Pethidine Pethidine HCL ® - Gudang Obat

(Injeksi) - Ins. Farmasi

Codein Codein 10mg ® (Oral) - Gudang Obat

Codein 20mg ® (Oral) - Ins. Farmasi
Codipron Cum Exp. Cap
® (Oral)
Codipront Cum Exp. Syr
60ml ® (Oral)
Coditam ® (Oral)
Codipront Cap ® (Oral)

12. Agen Penghambat Atracurium Farelak ® (Injeksi) - Gudang Obat

Neuromuscular besylate - Ins. Farmasi
Injeksi - OK
13. Nutrisi Parenteral Kombinasi asam Aminofluid 500ml ® - Gudang Obat
amino, glucose dan (Infus) - Ins. Farmasi
elektrolit Aminofluid 1000ml ®
(Infus)
Kombinasi asam Aminofusin Pead ® - Gudang Obat
amino, vitamin dan (Infus) - Ins. Farmasi
elektrolit
Kombinasi L-asam Aminovel 600 ® (Infus) - Gudang Obat
amino, sorbitol, - Ins. Farmasi
vitamin dan
elektrolit
 RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO
Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

Tempat
No Kategori HAM Nama Obat Merk Dagang Penyimpanan
(Bentuk Sediaan)
Kombinasi asam Renxamin ® (Infus) - Gudang Obat
amino esensial - Ins. Farmasi
Kombinasi asam Aminofusin ® Hepar - Gudang Obat
amino, protein, (Infus) - Ins. Farmasi
lemak, carbohidrat, Aminoleban ® (Infus)
vitamin dan
mineral
14. Steril water for Steril water for Otsu-WI Steril water for - Gudang Obat
Injection ≥ 100ml injection Injection ® (Injeksi)
15. Dextrose >20% Dextrose Otsu-dextrose 40% ® - Gudang Obat
(Injeksi) - Ins. Farmasi
- OK
- IGD
- Kebidanan
- HCU

16. Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat MgSO4 40% ® (Injeksi) - Gudang Obat
MgSO4 20% ® (Injeksi) - Ins. Farmasi
- IGD
- OK
- Kebidanan
- HCU

Ditetapkan di : Baturaja
Pada tanggal : 01 Juni 2016
RS. St. Antonio

dr. Andreas Hendra Hidayat

Direktur

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

 Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN

Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

Nomor : 021/RSSA/Dir.SK/VI/2016

DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) RUMAH SAKIT SANTO
ANTONIO BATURAJA :

LOOK ALIKE TABLET

OBAT 1 OBAT 2
Acran 150mg tab Valisanbe 2mg tab
Acran 150mg tab Valisanbe 5mg tab
Acyclovir 200 tab Acyclovir 400 tab
Akilen 200 tab Akilen 400 tab
Aldisa SR cap Tremenza tab
Allopurinol 100 tab Allopurinol 300 tab
Amadiab 1-4 tab Amadiab 2-4 tab
Amadiab 3-4 tab Amadiab 4-4 tab
Amlodipine 5 tab Amlodipine 10 tab
Amoxan 250 cap Amoxan 500 cap
Baquinor tab Pumpitor cap
Bicrolid 500 tab Bicrolid 250 tab
Calsivas 5 tab Calsivas 10 tab
Captropil 12.5 tab Captropil 25 tab
Cardisan 5 tab Cardisan 10 tab
Carpiaton 25 tab Carpiaton 100 tab
Cefixime 100 cap Cefixime 200 cap
Clinjos cap Mefix cap
Cortidex tab Ocuson tab
Cripsa tab Vosedon tab
Eflagen tab Levocin tab
Elkana tab Neurosanbe tab
Epexol tab Tricodazole tab
Erysanbe cap Mefinal tab
Euphyllin Retard Euphyllin Retart Mite
Farsorbid 5 tab Farsorbid 10 tab
Flamar 50 tab Flamar 25 tab
Flunarizine 5 tab Flunarizine 10 tab
Folavit cap Sanfuliq tab
Furosemid tab Isosorbid Dinitrate tab
Glimepiride 2 tab Glimepiride 4 tab
Gluvas 2 tab Gluvas 3 tab
Gluvas 3 tab Gluvas 4 tab

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN
Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

LOOK ALIKE TABLET

OBAT 1 OBAT 2
Herbesser CD 100 cap Herbesser CD 200 cap
Ibuprofen 200 tab Ibuprofen 400 tab
Imunos tab Imunos Plus tab
Kliran 8mg tab Kliran 4mg tab
Lameson 4mg tab Lameson 8mg tab
Lameson 4mg tab Lameson 16mg tab
Maltofer tab Maltofer Fol tab
Mecola tab Mecola Forte
Meloxicam 7.5 tab Meloxicam 15 tab
Ofloxacin 200 tab Ofloxacin 500 tab
Ondansentron 8mg tab Ondansentron 4mg tab
Onetik tab Falergi tab
Onetik tab Acetensa tab
Ostelox 15 tab Ostelox 7.5 tab
Piroxicam 10 cap Piroxicam 20 cap
Procardio cap Cereton tab
Prolic 150 cap Prolic 300 cap
Propanolol 10 tab Propanolol 40 tab
Renadinac 25 tab Renadinac 50 tab
Rifampicin 450 cap Rifampicin 600 cap
Rifamtibi 450 cap Rifamtibi 600 cap
Sanprima tab Sanprima Forte tab
Santibi Plus tab Santibi tab
Sporetik 50 cap Sporetik 100 cap
Stamoten 5 tab Stamoten 10 tab
Tetracyclin 250 cap Tetracyclin 500 cap
Tricodazole tab Epexol tab
Trovensis 8mg tab Trovensis 4mg tab
Unalium 10mg Unalium 5mg
Vitamin B6 tab Vitamin B Complex
Vometa tab Spasmoment tab
X-Cam 15 X-Cam 7.5 tab

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN
Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

LOOK ALIKE CREAM

OBAT 1 OBAT 2
Betametason Cream Gentamisin Cream
Kloderma 5mg Kloderma 10mg
Polidemisin Eye Drop Levosin Eye Drop
Sagestam Salep Mata Sagestam Salep Kulit
Sagestam Salep Mata Sagestam Eye/Ear Drop
Scabimite 30mg Scabimite 5mg

LOOK ALIKE INJEKSI

OBAT 1 OBAT 2
Acran inj Valisanbe inj
Aminophilin inj Calcii Gluconas inj
Aqua inj Dextrose 40%
Aqua inj Kcl inj
Aqua inj MgSO4 20%
Aqua inj MgSO4 40%
Bralin 1000 inj Bralin 250 inj
Ceftriaxone inj Cefotaxime inj
Ceftriaxone inj Ceftazidime inj
Ephedrine inj Epinephrine
Ephedrine inj Atropin Sulfas
Extrace inj Prostigmin inj
Farelax inj Bunascan inj
Farmabes inj indop inj
Ondansentron 4mg inj Ondansentron 8mg inj
Phytomenadione inj Neo K inj
Piracetam 1gr inj Piracetam 3gr inj
Plasminex inj Trovensis inj
Quinin inj Vitamin K inj
Rativol inj Cortidex inj
Tensilo inj Inotrop inj
Tiaryt inj Fargoxin inj
Ventolin nebulis Flixotide nebulis

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN
Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

LOOK ALIKE SYRUP

OBAT 1 OBAT 2
Amoxan Drop Amoxan Syr
Amoxan Syr Amoxan F Syr
Apialys Drop Apialys Syr
Biothicol Syr Biothicol F Syr
Bufec Syr Bufec F Syr
Cefat Syr Cefat F Syr
Elkana Syr Elkana CL Syr
Episan Syr Epexol Syr
Flurin Syr Flurin DMP Syr
Imunos Syr Imunos Plus Syr
Inpepsa 100 Syr Inpepsa 200 Syr
Mucos Drop Mucos Syr
Rinocet Drop Rinocet Syr
Sanadryl Exp Syr 60/120 Sanadryl DMP Syr 60/120
Sanmol Drop Sanmol syr
Sanmol Syr Sanmol F Syr
Sporetik Syr Vosedon Syr
Supralysin Drop Supralysin Syr
Zink Pro Syr Zink Pro Drop

LOOK ALIKE SUPPOS

OBAT 1 OBAT 2
Boraginol S sup Boraginol N sup
Pyrexin 80 sup Pyrexin 160 sup

SOUND ALIKE TABLET

OBAT 1 OBAT 2
becom C becom ZET
farMAVON farMADRAL
FARsix Lasix
farTOLIN farMAVON
folAMIL GENIO folAVIT
hepTAMIL hepATIN
INTERzink zink tab
KALTrofen KETOProfen
KETOprofen IBU profen
ketoSTERIL ketoKENAZOLE
lanaGOGUM lanaKELOID
lanAGOGUM lanTUROL
lanaVEN lanaKELOID

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIO

Jl. Komisaris Umar No. 33 BATURAJA 32121
OKU - SUMATERA SELATAN
Telp. 0735-320395, 322418, Fax. 0735-320201 e-mail: rsantonio_bta@yahoo.com

SOUND ALIKE INJEKSI

OBAT 1 OBAT 2
cefoRIM cefoBACTAM
epHEDrine epINEPHrine
FARsix LAsix
foSFOMYcin foMICin
TIRDIcef TERFAcef
traDOSIK traMADOL

SOUND ALIKE SYRUP

OBAT 1 OBAT 2
PRAlax OPIlax

Ditetapkan di : Baturaja
Pada tanggal : 01 Juni 2016
RS. St. Antonio

dr. Andreas Hendra Hidayat

Direktur