FORMULIR MEDICATION ERROR FARMASI

Tanggal Kejadian: Shift Kejadian : P / S / M

Lokasi Kejadian: Pelapor :

Nama Pasien (Inisial):

No R/:

Nama Dokter:

Fase Kejadian (Bulatkan): Prescribing / Transcribing / Dispensing / Administering

Tipe Medication Error:

Kronologis Masalah (dalam bentuk narasi):

Penyelesaian (dalam bentuk narasi):

Mengetahui
Atasan Langsung Pelapor

( ) ( )