LAPORAN SEMENTARA Nama :

PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI DASAR NIM :

PROGRAM STUDI S1 FARMASI UMKT Kelas :
Kasus :

PHARMACIST’S PATIENT DATA BASE

LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin
Ruang :
Umur :
BB/TB :
Tanggal MRS :
Diagnosa :
Alergi :

II. SUBYEKTIF (saat MRS)

II.1 Keluhan Utama (Chief Complaint):

Pharmacist’s Patient Data Base

Prodi S1 Farmasi UMKT Page 1
 II.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)

II.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)

II.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)

II.5 Riwayat Sosial (Social History)

III.
IV. OBYEKTIF

Pharmacist’s Patient Data Base

Prodi S1 Farmasi UMKT Page 2
 3. 1 Pemeriksaan Tanda Vital
Nila Tanggal
Param i
eter Nor
mal
TD
Suhu
Nadi
RR

3. 2. Pemeriksaan Kondisi Klinis

Tanggal
Kondisi Klinis

3. 3. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Parameter Satuan Nilai Rujukan

Eritrosit 4,0 – 5,0 (P)

Juta/µL
(Sel Darah Merah) 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 14,0 (P)
g/dL
13,0 – 16,0 (L)
Hematokrit 40 – 50 (P)
%
45 – 55 (L)
Dst
V. ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
Frekue Tanggal
Nama Obat Rute Dosis
nsi

4.2 Problem Medik dengan Metode SOAP

Problem Subyekti Terapi Analisis DRP Rekome Monitori
Pharmacist’s Patient Data Base
Prodi S1 Farmasi UMKT Page 3
 f,
Medik ndasi ng
Obyektif

Pharmacist’s Patient Data Base

Prodi S1 Farmasi UMKT Page 4
VI. PLAN (KESIMPULAN REKOMENDASI DAN MONITORING )
 DAFTAR PUSTAKA

Samarinda, ……………………………………

Praktikan Dosen Pembimbing

(……………………………………………) (……………………………………………)