SUSUNAN ATAU RUNTUTAN PENATALAKSANAAN FORM REKAM

MEDIS RAWAT INAP

1. Resume Medis
2. Pembatas Lembar Medik
3. Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar
4. Sebab Kematian
5. Surat atau Dokumen Pengantar
6. Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
7. Pembatas Hasil Pemeriksaan Penunjang
8. Pengkajian Awal Medis
9. Pemberian Edukasi Terintegrasi Pasien dan Keluarga di Rawat Inap
10. Catatan Perekmbangan Pasien Terintegrasi
11. Pembatas Keperawatan
12. Penilaian Status Fungsional (Berdasarkan Penilaian Barthel Index)
13. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Umum
14. Riwayat Psikososial
15. Catatan Keperawatan
16. Catatan Pemberian Obat (CPO)
17. Folmulir Pelaporan Efek Samping Obat
18. Folmulir Rekonsiliasi Obat
19. Grafik Tensi Pernafasan, Suhu, Nadi
20. Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
21. Folmulir Surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
22. Folmulir Asuhan Gizi
23. Pembatas Identitas Pasien
24. Daftar Obat atau Copy Resep
25. Hasil X-Ray / EKG
26. Hasil Laboratorium
27. Transfer Pasien Internal
28. Pembatas Lain-Lain

29. Sambungan Transfer Pasien Internal

30. Folmulir Penolakan Tindakan Kedokteran
31. Folmulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
32. Surat Pernyataan Persetujuan Penyelesaian Administrasi Rumah Sakit

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR RESUME MEDIS

NO

SUBS. INFORMA

WEWENANG

No. RM

Petugas RM

Nama

Petugas RM

Tanggal Lahir

Petugas RM

Jenis Kelamin

Petugas RM

Ruang/Kelas

Petugas RM

Tanggal Masuk

Petugas RM

Dokter yang mengirim

Petugas RM

Penanggung Jawab Pembayaran

Petugas RM

Tanggal Keluar

Petugas RM

10

Dokter yang merawat

Dokter

11

Diagnosis

Dokter

12

Alasan Masuk Dirawat

Dokter

13

Ringkasan Riwayat Penyakit

Dokter

14

Pemeriksaan Fisik

Dokter

15

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Terpenting

Dokter

16

Terapi Pengobatan Selama Di RS

Dokter

17

Hasil Konsultasi

Dokter

18

Diagnosis Utama

Dokter

19

Diagnosis Sekunder

Dokter

20

Tindakan Prosedur

Dokter

21

ICD 10

Petugas RM

22

ICD 9

Petugas RM

23

Alergi (Reaksi Obat)

Dokter

24

Hasil Laboratorium belum selesai (Pending)

Dokter

25

Diet

Dokter

26

Instruksi/Anjuran dan Edukasi (Follow Up)

Dokter

27

Kondisi Waktu Keluar

Dokter

28

Pengobatan di Lanjutkan

Dokter

29

Tanggal Kontrol Poliklinik

Patugas RM

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR RINGKASAN AWAL

MASUK DAN KELUAR

NO

SUB.INFROMA

WEWENANG

Nama Pasien

Petugas RM

No. RM

Petugas RM

Tanggal Lahir

Petugas RM

Agama

Petugas RM

Jenis Kelamin

Petugas RM

Pekerjaan

Petugas RM

Status Perkawinan

Petugas RM

Kasus Polisi

Petugas RM

Peserta BPDP/ASKES

Petugas RM

10

Alamat

Petugas RM

11

Di Kirim Oleh

Petugas RM

12

Nama Penanggung Jawab

Petugas RM

13

Pekerjaan

Petugas RM

14

Alamat

Petugas RM

15

Ruangan

Petugas RM

16

Bagian

Petugas RM

17

Tanggal Masuk

Petugas RM

18

Tanggal Keluar

Petugas RM

19

Lama Di Rawat

Petugas RM

20

Diagnosi Masuk

Perawat/Dokter

21

Utama

Perawat/Dokter

22

Dokter yang menerima

Perawat/Dokter

23

Dokter yang merawat

Perawat/Dokter

24

Diagnosis Akhir

Perawat/Dokter

25

Utama

Perawat/Dokter

26

No. Kode

Perawat/Dokter

27

Komplikasi

Perawat/Dokter

28

Nama Operasi/Biopsi

Perawat/Dokter

29

Tanggal

Perawat/Dokter

30

No. Kode

Perawat/Dokter

31

Imunisasi

Perawat/Dokter

32

Keadaan Keluar

Perawat/Dokter

33

Cara Keluar

Perawat/Dokter

34

Transfusi Darah

Perawat/Dokter

35

Dokter Penanggung Jawab

Perawat/Dokter

36

Untuk yang meninggal di halaman sebalah

Perawat/Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR SEBAB KEMATIAN

NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

Sebab Kematian I A kolom 1

Dokter

Sebab Kematian I B kolom 1

Dokter

A kolom 2

Dokter

B kolom 2

Dokter

Lamanya (kira-kira), a, b,c

Dokter

Sebab Kematian II kolom 1

Dokter

Disamping penyakit-penyakit lain tersebut

diatas terdapat pula penyakit, kolom 2, 3
Keterangan Khusus. 1 Mati karena
redupaksa

7
8

Dokter
Dokter

2 Kelahiran Mati

Dokter

10

3 Persalinan, Kehamilan

Dokter

11

Operasi

Dokter

12

Hari, tgl, bulan, tahun

Dokter

13

Tanda tangan dan nama dokter

Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR SURAT ATAU

DOKUMEN PENGANTAR

NO

SUBS. INFORMA

WEWENANG

No. RM

Petugas RM

Nama

Petugas RM

Tanggal Lahir

Petugas RM

Jenis Kelamin

Petugas RM

Bangsal/Klinik

Petugas RM

Letakkan Surat Dengan Ukurang Kecil

Disini

Petugas RM

Tanggal

Petugas RM

Nama Yang Mengisi dan Jam Pengisiannya

Petugas RM

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA RENCANA PEMULANGAN

PASIEN

NO

SUBS. INFORMA

WEWENANG

No. RM

Petugas RM

Nama

Petugas RM

Tgl. Lahir

Petugas RM

Jenis kelamin

Petugas RM

Bangsal

Petugas RM

Rencana pemulangan

Perawat

Tanda tangan

Dokter dan Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR PENGKAJIAN AWAL

MEDIS

NO

SUB. INFORMA

WEWENANG

No. RM

Petugas RM

Nama

Petugas RM

Tanggal Lahir

Petugas RM

Jenis Kelamin

Petugas RM

Klinik/Ruang Kelas

Petugas RM

Masuk Tanggal

Petugas RM

Pukul

Petugas RM

Assesment Tanggal

Petugas RM

Pukul

Petugas RM

10

Keluhan Utama

Dokter PJP/Perawat

11

Riwayat Penyakit Sekarang

Dokter PJP/Perawat

12

Riwayat Penyakit Terdahulu dan Terapainya

Dokter PJP/Perawat

13

Riwayat Penyakit Keluarga

Dokter PJP/Perawat

14

Alergi

Dokter PJP/Perawat

15

Keadaan Umum

Dokter PJP/Perawat

16

Td

Dokter PJP/Perawat

17

Nadi

Dokter PJP/Perawat

18

GCS

Dokter PJP/Perawat

19

Suhu

Dokter PJP/Perawat

20

TB

Dokter PJP/Perawat

21

BB

Dokter PJP/Perawat

22

RR

Dokter PJP/Perawat

23

Kepala

Dokter PJP/Perawat

24

Leher

Dokter PJP/Perawat

25

Dada

Dokter PJP/Perawat

26

Abdomen

Dokter PJP/Perawat

27

Extremitas

Dokter PJP/Perawat

28

Status Lokalis

Dokter PJP

29

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Dokter PJP

30

Diagnosa Utama

Dokter PJP

31

Diagnosa Banding

Dokter PJP

32

Rencana Tatalaksana

Dokter PJP

33

Tanda Tangan

Dokter PJP

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR PEMBERIAN

EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN DAN KELUARGA DI RAWAT INAP

NO

SUBS. INFORMA

WEWENANG

No. RM

Petugas RM

Nama

Petugas RM

Tanggal Lahir

Petugas RM

Jenis Kelamin

Petugas RM

Ruang/Kelas

Petugas RM

Pemberian Edukasi Terintegrasi Pasien dan

Keluarga Di Rawat Inap

Perawat/Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR CATATAN

PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

1.

No. RM

Perekam Medis

2.

NamaPasien

Perekam Medis

3.

TanggalLahir

Perekam Medis

4.

JenisKelamin

Perekam Medis

5.

Klinik/Igd/Ruang/Kelas

Perekam Medis

6.

Tgl&Pukul

Perawat

7.

Professional Pemberi Asuhan

Perawat

HasilAsesmen-IAR Penatalaksana Pasien

8.

(SOAP/ADIME)

Perawat

(Nama, Paraf, Pada akhir catatan)

9.

Intruksi PPA (Termasuk Pasca Bedah)

Perawat

10.

Vertifikasi DPJP (Nama, Paraf, Tgl, Pukul)

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR PENILAIAN STATUS

DAN FUNGSIONAL
(BERDSARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

1.

No. Rm

Perekam Medis

2.

Nama Pasien

Perekam Medis

3.

Tanggal Lahir

Perekam Medis

4.

Jenis Kelamin

Perekam Medis

5.

Tanggal

Perekam Medis

6.

Ruang rawat

Perawat

7.

Fungsi

Perawat

8.

Skor

Perawat

9.

Uraian

Perawat

10.

Nilai skor

Perawat

11.

Total skor

Perawat

12.

Nama & tanda tangan perawat

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN RAWAT INAP
NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

No.rekam medis

Perekam medis

Nama

Perekam medis

Tgl lahir

Perekam medis

Jenis kelamin

Perekam medis

Ruang /kelas

Perekam medis

Pengkajian keperawatan

Perawat

Identitas pasien

Perekam medis

Alergi /reaksi

Perawat

2 alasan masuk rs (keluhan utama saat

Perawat

masuk rs )

10

3 riwayat kesehatan/pengobatan /perawatan

11

sebelumnya
Riwayat psikososial

Perawat
Perawat

12

Pemeriksaan fisik

Perawat

13

Penapisan/skrining gizi

Perawat

14

Status fungsional

Perawat

15

Risiko cedera/jatuh

Perawat

16

Penapisan /skriningnyeri

Perawat

17

Kebutuhan edukasi

Perawat

18

Masalah/diagnose keperawatan

Perawat

19

Perencanaan keperawatan

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR CATATAN

KEPERAWATAN

NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

1.

Nama

Perekam Medis

2.

Tanggal Lahir

Perekam Medis

3.

Jenis Kelamin

Perekam Medis

4.

No RM

Perekam Medis

5.

Tanggal

Perekam Medis

6.

Ruang

Perekam Medis

7.

Kelas

Perekam Medis

8.

Tgl/pukul

Perawat

9.
10.

Implementasi dan evaluasi keperawatan

(soap)

Perawat

Ttd dan nama perawat

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR CATATAN

PEMBERIAN OBAT (CPO)
NO

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

1.

Bangsal

Perekam medis

2.

Nama Pasien

Perekam medis

3.

Tanggal Lahir

Perekam medis

4.

No RM

Perekam medis

5.

Kelas

Perekam medis

6.

Nama dokter

Dokter

7.

Obat/injeksi

Dokter

8.

Dosis

Dokter

9.

Aturan pakai

Dokter

10.

Jadwal pemberian/tanggal

Dokter

11.

Keterangan

Dokter

12.

Catatan

Dokter

13.

Paraf dan Nama Pengisi (Farmasi)

Farmasi

14.

Paraf dan Nama Entry Data

Farmasi

15.

Subtotal (RP)

Farmasi

16

Paraf Dan NamaPerawat

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR FORMULIR

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No.

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

No RM

Rekam Medis

Nama

Rekam Medis

Tgl Lahir

Rekam Medis

Jenis Kelamin

Rekam Medis

Ruang / Kelas

Rekam Medis

Penyakit Utama

Dokter

Penyakit / Kondisi lain yang menyertayai

Dokter

Saat / tanggal mulai terjadi

Dokter

Bentuk / manifestasi E.S.O yang terjadi

Dokter

10

Data laboratorium

Petugas lab

11

Kesudahan E.S.O.

Dokter

12

Tanggal

Dokter

13

Reaksi E.S.O.

Dokter

14
15

Tindakan yang telah dilakukan untuk

mengatasi reaksi E.S.O.
Nama obat yang di berikan (nama
dagang/pabrik)

Dokter
Apoteker

16

Bentuk Sedian

Apoteker

17

Nomor Batch Obat

Apoteker

18

Beri tanda x untuk Obat yang dicurigai

Apoteker

19

Cara

Apoteker

20

Tgl. Akhir

Apoteker

21

Indikasi Penggunaan

Apoteker

22

23

Apakah reaksi E.S.O. Hilang setelah di

Hentikan
Apakah reaksi E.S.O. Yang sama timbul
sewaktu obat yang dicurigai di gunakan

Dokter

Dokter

kembali
24

Pelapor

Perawat

25

Nama

Perawat

26

Profesi

Perawat

27

Ruang Rawat/Klinik

Perawat

28

Tanda Tangan

Perawat

29
30

Kebijakan Pemantauan dan Pelaporan Efek

Samping Obat
Algoritma Naranjo

Apoteker
Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR FORMULIR

REKONSILIASI OBAT

No

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

Nama

Rekam Medis

Tanggal Lahir

Rekam Medis

Umur

Rekam Medis

No. MR

Rekam Medis

Jenis Kelamin

Rekam Medis

Tanggal

Perawat

Pkl

Perawat

Berat Badan

Perawat

Tinggi Badan

Perawat

10

Ruang/Instalasi

Perawat

11

Diagnosis

Dokter

12

Alergi Obat

Dokter

13

Daftar Nama Obat

Dokter

14

Dosis (mg,ml,microgram,unit)

Dokter

15

Frekuensi

Dokter

16

Rute Pemberian

Dokter

17

Tanggal mulai/stop

Dokter

18

Obat dilanjutkan selama perawatan ya/tidak

Dokter

20

Obat dilanjutkan saat pasien pulang ya/tidak

Dokter

22

Intruksi Dokter

Dokter

23

Tanggal

Dokter

24

Nama Dokter

Dokter

25

Tanda tangan

Dokter

26

Apoteker (nama)

Apoteker

27

Tanggal

Apoteker

28

Perawat Penanggung Pasien (nama)

Perawat

29

Tanggal

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR GRAFIK TENSI

PERNAFASAN, SUHU, NADI

No.

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

Bangsal

Perawat

Nama

Perawat

Nomor RM

Perekam Medis

Umur

Perawat

Catatan Keluar Masuk

Perawat

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR MORSE FALL

SCALE

No.

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

No.RM

Perekam Medis

Nama

Perekam Medis

Tgl Lahir

Perekam Medis

Jenis Kelamin

Perekam Medis

Ruang / Kelas

Perekam Medis

Riwayat Jatuh

Dokter

Diagnosis Sekunder

Dokter

Alat Bantu

Dokter

Terpasang Infus

Dokter

10

Gaya Berjalan

Dokter

11

Status Mental

Dokter

12

Total

Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR SURVEILANS

PENCEGAHAN DAN PENGENDAIAN INFEKSI

No.

SUBSTANSI INFORMASI

WEWENANG

Data Pasien

Perekam Medis

Nama Pasien

Perekam Medis

Tanggal Lahir

Perekam Medis

Jenis Kelamin

Perekam Medis

No. Med. Rec

Perekam Medis

No. For. Sur

Perekam Medis

Cara dirawat

Perawat

Tempat dirawat

Perawat

Tanggal Keluar

Perawat

10

Sebab Keluar

Perawat

11

Diagnosa Akhir

Dokter

12

Faktor Resiko

Dokter

13

Pemasangan Alat

Dokter

14

Pemakaian Antibiotika

Dokter

15

Nama / Jenis Obat

Dokter

16

Hail Keluar

Dokter

17

Infeksi nosokimial yang terjadi

Dokter

18

Bakteremia / sepsis

Dokter

19

VAP

Dokter

20

Infeksi Saluran Kemih

Dokter

21

Infeksi lka opersi

Dokter

22

Dekubitus

Dokter

23

Plebitis

Dokter

24

Infeksi Lain : HIV, HBV, HCV

Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR ASUHAN GIZI

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

No RM

Perekam Medis

Nama

Perekam Medis

Jenis Kelamin

Perekan Medis

Tanggal Lahir

Perekam Medis

Tanggal

Perekam Medis

Diagnosis Medis

Dokter

Asesmen Gizi

Ahli Gizi

Diagnosa Gizi

Ahli Gizi

Intervensi Gizi

Ahli Gizi

10

Monitoring Dan Evaluasi

Ahli Gizi

11

Tanda Tanggan

Ahli Gizi

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR DAFTAR OBAT

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Nama Pasien

Perekam Medis

Tanggal Lahir

Perekam Medis

No RM

Perekam Medis

Ruang Rawat/Klinik

Perekam Medis

Coppy Resep Obat

Apoteker

Tanda Tangan

Apoteker

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR HASIL X-ray/EKG

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Nama Pasien

Perekam Medis

Tanggal Lahir

Perekam Medis

No RM

Perekam Medis

Ruang Rawat/Klinik

Perekam Medis

Hasil X-ray/EKG

Radiologi

Tanda Tangan

Radiologi

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR HASIL

LABORATORIUM

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Nama Pasien

Perekam Medis

Tanggal Lahir

Perekam Medis

No RM

Perekam Medis

Ruang Rawat/Klinik

Perekam Medis

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Lab

Tanda Tangan

Lab

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR TRANSFER PASIEN

INTERNAL DAN SAMBUNGANNYA

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Asal Pasien

Kepala Ruang

Kepada Yth, Di Unit, Alamat, Telepon

Kepala Ruang

Nama Dan Jabatan Kontak Person

Kepala Ruang

Bersama Ini Kami Kirimkan Surat

Kepala Ruang

Alasan Masuk Pasien Di RS

Kepala Ruang

Diagnosa Utama

Dokter

Diagnosa Sekunder

Dokter

Alasan Transfer, Keterangan

Kepala Ruang

Tindakan Yang Sudah Dilakukan

Perawat

10

Kondisi Pasien Saat Transfer

Kepala Ruang

11

Kondisi Pasien Selama Transfer

Kepala Ruang

12

Barang Yang Disertakan Saat Transfer

Kepala Ruang

13

Tanggal Dan Waktu

Kepala Ruang

14

Yang Menyerahkan Dan Yang Menerima

Antar Kepala Ruang

N
O

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR FORMULIR

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Dokter pelaksanaan tindakan

Rekam medis

Pemberi informasi

Rekam medis

Diagnosa ( WD/DD )

Dokter

Dasar diagnose

Dokter

Tindakan kedokteran

Dokter

Tata cara

Dokter

Tujuan

Dokter

Risiko

Dokter

Komplikasi

Dokter

10

Prognosis

Dokter

11

Alternatif dan risiko

Dokter

12

Lain-lain

Dokter

13

Tanda tangan pernyataan dokter

Dokter

14

Tanda tangan pernyataan pasien

Pasien

15

Persetujuan tindakan kedokteran

Pasien

16

Yang menyatakan

Pasien

17

Saksi 1

Keluarga pasien

18

Saksi 2

Dokter

HAK PENGISIAN INFORMASI PADA FORMULIR SURAT

PERNYATAAN PERSETUJUAN PENYELESAIAN ADMINISTRASI
RUMAH SAKIT

NO

SUBT. INFORMASI

WEWENANG

Nama

Rekam medis

Tanggal lahir

Rekam medis

Alamat

Rekam medis

Pekerjaan

Rekam medis

Hubungan dengan pasien

Rekam medis

Nama pasien

Rekam medis

Nomor rekam medis

Rekam medis

Alamat

Rekam medis

Ruang rawat/kelas

Rekam medis

10

Jenis pembayaran

Rekam medis

11

Mengetahui petugas rumah sakit

Petugas administrasi

12

Yang membuat pernyataan

Pasien atau keluarga pasien