PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)
RSU SAMARITAN
Jl. Towua No 77 No Revisi : Halaman :
No Dokumen :
00 1/4

Ditetapkan
Direktur
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL

dr. Welly Hongkriwang DTMH

Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti
Pengertian kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap yang
telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.
Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta
Tujuan
memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
PROSEDUR 1. Perawat ruang perawatan membawa dokumen rekam medis rawat
inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagian rekam medis di
unit asembling.

2. Dokumen rekam medis dirakit sesuai dengan alur penanganan

dokumen rekam medis rawat inap, dengan alur proses sebagai
berikut
1) Petugas menerima dokumen rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan
2) Petugas koder mengkoding dan mengklaim dokumen rekam medis
rawat inap
3) petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen
rekam medis rawat inap sesuai urutan:

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Dewasa

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Unit Gawat Darurat)
3. RM 2A/GD (Pengkajian UGD)
4. RM 2B/GD (Pengkajian Awal Keperawatan)
5. RM 2C (Formulir Transfer Pasien)
6. RM 2D (Formulir Transfer Pasien khusus ICU/OK)
7. RM 2/RI (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)
8. RM 3 (Lembar Pengkajian)
9. RM 4 (Observasi)
10. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
11. RM 6 (Pengkajian medis)
12. RM 7 (Assesmen Awal Tahap Terminal)
13. R11 (Early Warning System)
14. RM 12 (Formulir Perintah Lisan)
15. RM 13 (Catatan Implementasi)
16. RM 15 (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga)
17. RM 16 (Konsultasi dan Jawaban Konsultasi)
18. RM 17 (Asuhan Gizi)
19. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
Penempelan Hasil Radiologi
Penempelan Hasil Pemeriksaan ECG
20. RM 19A (Persetujuan Tindakan Medis)
21. RM 19B (Penolakan Tindakan Medis)
22. RM 19C (Persetujuan tindakan Anastesi / Pembiusan)
23. RM 20 (Pernyataan Transfusi darah)
24. RM 21 (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif)
25. RM 22 (Catatan Anaesthesi)
26. RM 23 (Laporan Anesthesi)
27. RM 24 (Monitoring Recovery Room)
28. RM 25 (Laporan Pembedahan)
29. RM 26 (Daftar pemakaian obat)
30. RM 27 (Ringkasan Pulang / Resume Medis)
31. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
32. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
33. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
34. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
35. RM 31 (Rekaman Asuhan Keperawatan Kebutuhan Sirkulasi
(Dewasa & Anak))
36. RM 32 (Formulir Code Blue)
37. RM 33 (Lembar Observasi Transfusi Darah)
38. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
39. RM 35 (Daftar Titik Rencana Pemulangan Pasien)
40. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
41. RM 37 (Persetujuan Umum)
42. RM 38 (Formulir DPJP)
43. S.E.P
44. Surat Persetujuan Dirawat
45. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
46. Surat Rujukan Pasien Masuk / Keluar (Bila Ada)
47. Surat Permintaan Pulang atas Kemauan Sendiri
48. Double Checklist Permintaan Transfusi Darah
49. Format Pendelegasian Wewenang
50. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
51. Lembar pemakaian obat BMHP dan ALKES pasien rawat inap
 (bila ada)
52. Lampiran lain-lain
53. Lembar ICU/ICUU (Bila ada)

B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Anak

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Unit Gawat Darurat)
3. RM 2A/GD (Pengkajian UGD)
4. RM 2B/GD (Pengkajian Awal Keperawatan)
5. RM 2C (Formulir Transfer Pasien)
6. RM 2D (Formulir Transfer Pasien Khusus ICU/OK)
7. RM 2/RI (Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien)
8. RM 3 (Lembar Pengkajian)
9. RM 3A (Pengkajian Resiko Jatuh) - Anak
10. RM 4 (Observasi)
11. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
12. RM 6 (Pengkajian Medis)
13. RM 7 (Assesmen Awal Tahap Terminal)
14. R11 (Early Warning System)
15. RM 12 (Formulir Perintah Lisan)
16. RM 13 (Catatan Implementasi)
17. RM 15 (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga)
18. RM 16 (Konsultasi dan Jawaban Konsultasi)
19. RM 17 (Asuhan Gizi)
20. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
Penempelan Hasil Radiologi
Penempelan Hasil Pemeriksaan ECG
21. RM 19A (Persetujuan Tindakan Medis)
22. RM 19B (Penolakan Tindakan Medis)
23. RM 19C (Persetujuan Tindakan Anastesi / Pembiusan)
24. RM 20 (Pernyataan Transfusi Darah)
25. RM 21 (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif)
26. RM 22 (Catatan Anesthesi)
27. RM 23 (Laporan Anesthesi)
28. RM 24 (Monitoring Recovery Room)
29. RM 25 (Laporan Pembedahan)
30. RM 26 (Daftar Pemakaian Obat)
31. RM 27 (Ringkasan Pulang / Resume Medis)
32. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
33. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
34. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
35. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
36. RM 31 (Rekaman Asuhan Keperawatan Kebutuhan Sirkulasi
(Dewasa & Anak))
37. RM 32 (Formulir Code Blue)
38. RM 33 (Lembar Observasi Transfusi Darah)
39. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
40. RM 35 (Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien)
41. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
42. RM 37 (Persetujuan umum)
43. RM 38 (Formulir DPJP)
44. S.E.P
45. Surat Persetujuan Dirawat
46. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
47. Surat Rujukan Pasien Masuk / keluar (Bila Ada)
48. Surat Permintaan Pulang Atas Kemauan Sendiri
49. Double Checklist Permintaan Transfusi Darah
50. Format Pendelegasian Wewenang
51. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
52. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat Inap
(Bila Ada)
53. Lampiran Lain-lain
54. Lembar ICU/ICUU (Bila ada)

C. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Unit Gawat Darurat)
3. RM 2A/GD (Pengkajian UGD)
4. RM 2/RI (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)
5. RM 3 (lembar Pengkajian)
6. RM 4 (Observasi)
7. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
8. RM 6 (Pengkajian Medis)
9. RM 7 (Assesmen Awal Tahap Terminal)
10. RM 8 ( Partograf dan Catatan Persalinan)
11. RM 9 (Observasi & Laporan persalinan)
12. RM11 (Early Warning System)
13. RM 12 (Formulir Perintah Lisan)
14. RM 13 (Catatan Implementasi)
15. RM 15 (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga)
15. RM 16 (Konsultasi dan Jawaban Konsultasi)
16. RM 17 (Asuhan Gizi)
17. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
Penempelan Hasil Radiologi
Penempelan Hasil Pemeriksaan ECG
18. RM 19A (Persetujuan Tindakan Medis)
19. RM 19B (Penolakan Tindakan Medis)
22. RM 19C (Persetujuan Tindakan Anastesi / Pembiusan)
23. RM 20 (Pernyataan Transfusi Darah)
24. RM 21 (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif)
25. RM 22 (Catatan Anesthesi)
26. RM 23 (Laporan Anesthesi)
27. RM 24 (Monitoring Recovery room)
28. RM 25 (Laporan Pembedahan)
29. RM 26 (Daftar pemakaian obat)
30. RM 27 (Ringkasan Pulang)
31. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
32. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
33. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
34. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
35. RM 32 (Formulir Code Blue)
36. RM 33 (Lembar Observasi Transfusi Darah)
37. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
38. RM 35 (Daftar Titik Rencana Pemulangan Pasien)
39. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
40. RM 37 (Persetujuan Umum)
41. RM 38 (Formulir DPJP)
42. S.E.P
43. Surat Persetujuan Dirawat
44. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
45. Surat Rujukan Pasien Masuk / Keluar (Bila Ada)
46. Surat Permintaan Pulang Atas Kemauan Sendiri
47. Double Checklist Permintaan Transfusi Darah
48. Format Pendelegasian Wewenang
49. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
50. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat Inap
(Bila Ada)
51. Lampiran Lain-lain

D. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Neonatus

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/RI (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)
3. RM 3 (Lembar Pengkajian)
4. RM 3A (Pengkajian Resiko Jatuh)
5. RM 4 (Observasi)
6. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
7. RM 10. (Data Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir)
8. RM 10B. (Identifikasi Bayi Baru Lahir)
9. RM 11 (Early Warning System)
10. RM 12 (Formulir Perintah Lisan)
11. RM 13 (Catatan Implementasi)
12. RM 14 (Pemantauan Pemberian Cairan) (Bila Ada)
13. RM 15 (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga)
14. RM 17 (Asuhan Gizi)
15. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
13. RM 27 (Ringkasan Pulang / Resume Medis)
14. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
15. RM 35 (Daftar Tilik Rencana Pemulangan)
16. S.E.P
17. Formulir DPJP
18. Rekonsiliasi Obat (Bila Ada)
19. Format Pendelegasian Wewenang (Bila Ada)
20. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat Inap
(Bila Ada)

3) Petugas Assembling Meneliti Kelengkapan Isi Dokumen Rekam

Medis
 4) Petugas Assembling Mencatat Yang Belum Lengkap, Baik Dari
Ruangan Inap Serta Dokter Yang Merawat
5) Petugas Assembling Menyerahkan Dokumen RM Yang Sudah
Lengkap Ke Bagian Filing.
UNIT TERKAIT Semua Unit Terkait